Elk jaar 500 keer een hersentumor opereren

Geneeskunde

In Rotterdam is deze week een centrum geopend voor de behandeling van hersentumoren.

‘Vijf ziekenhuizen die in Nederland hersentumoren opereren. Dat moet genoeg zijn. Sommige collega’s verketteren me als ik dat zeg.” Hoogleraar en afdelingshoofd neurochirurgie Clemens Dirven van het Erasmus MC haalt even adem. “Maar ik zeg het toch. Er zijn 2.500 hersentumoroperaties per jaar. Ik zeg niet dat de zorg voor die patiënten nu slecht is, maar het kan altijd beter. Ik vind dat je er 500 per jaar in je centrum moet doen om het heel goed te kunnen. Nee, er is geen wetenschappelijke onderbouwing of het er 400 of 500 moeten zijn. Je voelt aan alles dat het beter wordt als je je kritische massa vergroot. Nu zijn er 18 ziekenhuizen waar neurochirurgen hersentumoroperaties doen. Vaak maar 50 per jaar. Met eenvoudige operaties kan dat, maar voor ingewikkelde is het te weinig. Wij doen er hier in Rotterdam nu 350. En we willen groeien.”

Eergisteren opende minister Schippers van Volksgezondheid (VVD) het hersentumorcentrum in het Rotterdamse Erasmus MC. Het centrum heeft geen voordeur en er is geen gebouw. Wel is er voor de patiënten één polikliniek, waar neuro-oncoloog, neurochirurg en radiotherapeut hun spreekuren houden. Patiënten met kwaadaardige hersentumoren (dat zijn er jaarlijks ruim 1.100) krijgen na hun operatie in principe allemaal ook chemotherapie en bestralingskuren. Gespecialiseerde verpleegkundigen geven voorlichting en begeleiden patiënten. De figuurlijke scheidingswanden tussen de betrokken medische specialismen zijn gesloopt. Maar in Rotterdam moeten patiënten voor hun bestralingskuren voorlopig nog op de zuidoever van de Nieuwe Maas naar de nog daar gevestigde Daniel den Hoedkliniek, vanouds een zelfstandig kankerziekenhuis dat gefuseerd is met het Erasmus MC. Terwijl de neurochirurgen opereren in het gebouw van het voormalige Dijkzigt ziekenhuis op de noordoever. In 2017 is de nieuwbouw klaar en verhuist alles en iedereen naar de noordoever.

Martin van den Bent, hoogleraar neuro-oncologie: “Ik krijg hier soms patiënten voor chemotherapiebehandeling die in andere centra zijn geopereerd, waarvan ik denk: dat had beter gekund.”

Van den Bent geeft chemotherapie. Die wordt nu op tientallen plaatsen gegeven. “En ik krijg hier patiënten waarbij een eerdere behandeling ergens anders na zes van de twaalf kuren is gestaakt. Waarom, denk ik dan? Aan de andere kant denk ik dat bij concentratie in een paar centra de afstand een probleem wordt. Voor de patiënt, ja. Nederlandse patiënten hikken er soms tegenaan als ze 50 km moeten reizen.”

Geen pijnreceptoren

Neurochirurg Arnaud Vincent is gespecialiseerd in hersentumoroperaties waarbij de patiënt wakker is – in de hersenen liggen geen pijnreceptoren. Het voordeel ervan is dat wanneer de tumor in de buurt van spraak- of bewegingscentra liggen er toch een operatie mogelijk is, omdat de wakkere patiënt blijft praten en bewegen. Tijdens de operatie kan de chirurg dan steeds bepalen tot hoever hij kan snijden. “Je hebt een radioloog nodig die gespecialiseerd is in functionele MRI, zodat je van tevoren bij benadering weet waar spraakcentra liggen. Ook diffusion tensor imaging moet de radiologie in huis hebben, waarop je de essentiële zenuwbundels kunt afbeelden die je liefst wilt sparen. Je moet een neuropsycholoog hebben die tijdens de operatie spraakuitval registreert. En je hebt een gespecialiseerde anesthesist nodig. Wij hebben er nu twee. Dat is ook nodig. Centralisatie is volgens mij onontkoombaar.”

De uitbreidingsdrang van de Rotterdamse hersentumorbehandelaren past ook in het modebeeld. Ziektekostenverzekeraars en veel medische specialisten willen de kwaliteit verbeteren door artsenteams meer van hetzelfde te laten doen. Maar het nadeel is dat patiënten vaak verder van huis moeten om nog voor hun ziekte te kunnen worden behandeld.

Behalve voor de patiënt is het hersentumorcentrum er voor de wetenschap. Van den Bent: “Er komen, in combinatie met moleculaire en genetische diagnostiek, nieuwe medicijnen beschikbaar. De industrie ontwikkelt tegenwoordig ook medicijnen voor de relatief kleine aantallen hersentumorpatiënten. Dat gebeurde nadat het middel temozolomide, nu ruim tien jaar op de markt en helemaal gericht op hersentumoren, een succes werd. Daarom is het jammer dat er in Nederland nu minder patiënten aan onderzoek meedoen dan zo’n vijftien jaar geleden. Dat komt door toenemende productiedruk en de keuze voor andere speerpunten in veel Nederlandse ziekenhuizen. Wij doen veel onderzoek met andere Europese en Amerikaanse centra. Dat is ook goed voor onze patiënten want dan komen nieuwe middelen eerder beschikbaar.”

Van den Bent schetst hoe de moleculaire kenmerken van de tumoren de oude indeling van hersentumoren (ze heten vooral astrocytomen en oligodendrogliomen) vervangen. “Eigenlijk is dit jaar de moleculaire diagnostiek definitief doorgebroken. En zijn er consequenties voor de behandeling.”

Een voorbeeld is het voor sommige hersentumoren kenmerkende verlies van een deel van chromosoom 1 en van chromosoom 19. Patiënten met die zogenaamde 1p/19q-codeletie reageren goed op chemotherapie. “Als die patiënten geopereerd zijn en daarna radiotherapie en chemotherapie hebben gehad, zien we een overlevingscurve die na 12 jaar boven de 50 procent ligt en dan vlak loopt. Ik durf niet te zeggen dat die mensen definitief zijn genezen, maar het ziet er wel heel interessant uit. Nee, ik weet niet waarom het met de helft van die 1p/19q-verliezers goed gaat en met de andere helft niet. Dat gaan we onderzoeken. De toekomst daarin ligt in genoomanalyse van de tumor en van gezonde cellen van de patiënt. Maar steeds opnieuw blijkt ook dat hoe beter een chirurg de tumor heeft weggehaald, hoe beter de chemotherapie aanslaat.”