Veel zorg voor iedereen is wel/niet terecht

De kosten van de gezondheidszorg blijven maar stijgen. Het CPB deed gisteren een voorstel: perk het basispakket in om de zorg betaalbaar te houden. Geen goed idee, zeggen deskundigen. Obesitas terugdringen werkt beter.

Foto: Peter de Krom

Stel: zorgverzekeringen bestaan niet. Je volgt een technische opleiding, wordt stratenmaker, krijgt een gezin en opeens heb je, op je zestigste, een hartoperatie nodig. Kosten: duizenden euro’s. Niet te betalen. Je krijgt geen operatie. Anderhalf jaar later sterf je.

Of je gaat naar het gymnasium, studeert rechten, wordt advocaat, krijgt een gezin en opeens heb je, op je zestigste, een hartoperatie nodig. Kosten: duizenden euro’s. Gelukkig heb je gespaard, of belegd, en kan je de doktersrekening betalen.

Zo is de situatie in sommige landen. Niet in Nederland, want hier iedereen is verplicht verzekerd. Alle ‘essentiële’ zorg – van huisartsenbezoek tot hartoperatie – wordt voor iedereen vergoed uit het basispakket*. Iedereen betaalt daarvoor een maandelijkse premie. Hoe meer je verdient, hoe meer je betaalt. Tot een bepaald plafond. Ga je wekelijks naar de huisarts of juist nooit, krijg je zes hartoperaties of maar één – het wordt vergoed. Eet je te veel, rook je, of ga je juist dagelijks hardlopen – het wordt vergoed.

Toch staat de basis hiervan, solidariteit, onder druk, stellen de economen van het Centraal Planbureau (CPB). Ook de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg (RvZ) zei dat, in 2006. Want de kosten voor de gezondheidszorg stijgen maar door. Gezonde mensen met een hoger inkomen, zeggen deskundigen, wíllen niet eindeloos betalen voor de zorg voor ongezonde mensen, met een laag inkomen. En dus, zegt het CPB, zou de overheid de zorg betaalbaar en de kostenverdeling aanvaardbaar kunnen houden door bepaalde behandelingen, consulten en medicijnen uit het basispakket te halen.

Een „asociaal” voorstel dat de zwakkeren pakt, schamperde de PVV onmiddellijk. Dat vindt de SP ook. Goed idee, vindt echter de VVD. Kamerlid Anne Mulder: „Als we ons zorgstelsel voor de toekomst willen behouden, moet het betaalbaar blijven. Daarom pleit de VVD al langer voor de inperking van het basispakket.” De ophef, in oktober, over de verhoging van de zorgpremie voor mensen met een inkomen boven 65.000 euro duidt erop dat voor veel mensen solidariteit inderdaad niet grenzenloos is.

Wat zijn de feiten? Ja, de balans tussen de ‘netto premiebetalers’ en de ‘netto zorggebruikers’ wordt schever. Mensen met alleen basisonderwijs maken voor ongeveer drieduizend euro per jaar gebruik van zorg, aldus het CPB . Voor hoogopgeleiden is dat tweeduizend euro. Bij het betalen van de zorg is het patroon omgekeerd. In 2011 droeg iemand met een hbo/wo-opleiding bijna vierduizend euro per jaar bij aan de collectieve zorgvoorzieningen en iemand met een vmbo-opleiding ongeveer tweeduizend euro. En : in 2001 besteedde Nederland 11 miljard euro aan ziekenhuiszorg, in 2011 al 23 miljard euro. Aan huisartsen besteedde het land in 2011 2,7 miljard euro.

Hoe dat komt? Het RIVM analyseerde in 2006 dat het ontstaan van de „twintig duurste ziekten van de toekomst in hoge mate is gerelateerd aan de levensstijl van de betrokkenen”. Ofwel: mensen die roken, te vet eten en te weinig bewegen, krijgen later meer hartaanvallen, kanker en suikerziekte dan mensen die dat niet doen. En wie roken en eten gemiddeld te veel en bewegen gemiddeld te weinig? De lageropgeleiden.

Drie redenen waarom het basispakket inperken geen goed idee is:

1Wynand van de Ven, hoogleraar Zorgverzekeringen aan de Erasmus Universiteit Rotterdam, is niet voor drastische ingrepen. „De komende jaren gaat het aandeel van de zorg in de uitgaven van gezinnen en de overheid stijgen. Dat hoeft geen probleem te zijn, als we bereid zijn te betalen. Als de economie hard genoeg groeit, blijft er genoeg financiële ruimte over om ondanks de gestegen zorgkosten onze welvaart op peil te houden.”

2Ook als de economie niet groeit, is het een slecht idee om de basisverzekering in te perken, zegt Sweder van Wijnbergen, hoogleraar Economie aan de Universiteit van Amsterdam. „Het legt een bom onder ons zorgstelsel. De basis is de bereidheid tot risicodeling. Als in het basispakket, bij wijze van spreken, alleen nog de huisarts en eenvoudige medicatie zit, hebben mensen met een goed salaris helemaal geen reden meer om aan zo’n algemene verzekering deel te nemen en eindigen lage inkomens onderverzekerd. Amerikaanse toestanden dus.”

Het inperken van de basisverzekering zal op de lange termijn ook geen besparing blijken, zegt Van Wijnbergen. „Mensen die niet het geld hebben om zich aanvullend te verzekeren, zie je dan pas als ze half dood op de stoep van het ziekenhuis worden afgeleverd. Die laat je niet sterven, maar lap je op, met alle kosten van dien. Zo gaat dat in de Verenigde Staten, waar de kosten voor de gezondheidszorg mede daardoor veel hoger zijn dan hier.”

3Flip van Sloten, beleidsadviseur van het RvZ, betwijfelt ook of inperking een goed idee is: „We weten uit onderzoek dat de nettobetalers best bereid zijn meer te betalen voor de zorg dan anderen, als ze maar het gevoel hebben dat het geen verspilling is. Dus níet als de laagopgeleide zorggebruiker de hele dag op de bank zit chips te eten en te roken. Wél als hij werk probeert te maken van zijn gezondheid.”

Drie alternatieve ideeën om de zorgkosten te drukken en de solidariteit te bewaren:

1Betere preventie, vindt Van Sloten. Hij wijst op „hoopgevende” projecten in Amsterdam-Noord en Utrecht-Overvecht waar de zorgverzekeraar en de gemeente obesitas bij kinderen terugdrongen. „In een paar jaar liep het aantal obese kinderen tussen 4 en 10 jaar terug van 26 procent tot 20 procent. Het kán dus wel.”

Er is wel een andere reden om bepaalde behandelingen en medicijnen uit het basispakket te halen, vindt Van Sloten. Die heeft niets te maken met hoe rijk of arm de gebruiker is. Dat is onnodige zorg. „De definities worden steeds opgerekt. Eerst werd de laseroperatie aan de ogen vergoed als je helemaal geen zicht had, vervolgens werd hij ook vergoed voor mensen met ‘minder goed’ zicht. Die definities schuiven op vele gebieden op.”

2Wynand van de Ven heeft een ander idee. „Maak het eigen risico afhankelijk van de leefstijl. Stel een lijst op met ziektes die grosso modo worden veroorzaakt door een ongezonde leefstijl, met daarop bijvoorbeeld longkanker, AIDS, diabetes. Wie zo’n ziekte krijgt, betaalt een deel van de kosten zelf, zeg 20 procent of 40 procent, tot 350 euro per jaar. Natuurlijk zijn er ook mensen die deze ziektes krijgen zonder dat ze er iets aan kunnen doen, maar die betalen nu ook al het volle eigen risico van 350 euro.”

Zorgverzekeraars kunnen deze maatregel nu al invoeren, zegt Van de Ven. „Het begrip eigen risico is ruim gedefinieerd in de wet. Dat hoeft helemaal niet de eerste 350 euro zorgkosten van het jaar te zijn.”

3Sweder van Wijnbergen stelt voor dat het CPB de problemen van de kosten van de zorg samen met de pensioenen tegen het licht houdt. „Laagopgeleide mannen krijgen gemiddeld maar driekwart van hun inleg uitgekeerd voordat ze overlijden. De rest van het geld gaat naar vrouwen en vooral naar hogeropgeleiden. Wat hogeropgeleiden extra betalen aan de gezondheidszorg valt geheel of gedeeltelijk weg te strepen tegen de voordelen die ze hebben van de manier waarop het pensioenstelsel is ingericht. Misschien valt het netto allemaal nog wel mee.”

    • Bart Funnekotter
    • Frederiek Weeda