Ziekenhuisfusies zonder winnaars

Nederlandse ziekenhuizen zijn massaal bezig met schaalvergroting. Maar het is niet aangetoond dat dit goed is voor de kwaliteit van de zorg. Integendeel.

Wat er dit jaar ook gebeurt in de soms onvoorspelbare zorgsector, één zaak staat nu al vast. In 2013 zal het aantal ziekenhuizen wederom dalen. De fusiedrang onder ziekenhuizen lijkt niet te stuiten. Je zou het als gedachtenexperiment ook kunnen omdraaien: welke krachten kunnen voorkomen dat Nederland straks één ziekenhuis telt met tachtig vestigingen?

Het afgelopen jaar was het enthousiasme wederom groot. Schaven hier, trekken daar, gesprek zus, onderhandeling zo. Deal! Waar het in het gewone bedrijfsleven maar een lauwe bedoening was aan het fusie- en overnamefront, bruiste het in de boardrooms van de zorgindustrie. Sint Franciscus in Rotterdam met het nabijgelegen Vlietland uit Vlaardingen en Schiedam, in Amsterdam het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis met het Sint Lucas Andreas, en vlak voor Kerst kreeg het spartelende Ruwaard van Putten Ziekenhuis uit Spijkenisse hulp van drie collega’s uit de regio.

En dan was er nog supervrijdag: de vrijdag van 2 november, toen zes ziekenhuizen tegelijk het groene licht kregen van de kartelautoriteiten om samen te gaan. In Limburg en Tilburg ontstaan zo ziekenhuizen met ieder meer dan duizend bedden. Zij komen rap in de buurt van de grootste medisch centra van Nederland: UMC Groningen en Erasmus MC uit Rotterdam. Die voeren de troepen aan met elk meer dan 1.300 bedden.

Waar komt die drang om krachten te bundelen toch vandaan? Heeft de mammoetvorming bij scholen en woningbouwcorporaties niet aangetoond dat al snel de menselijke maat zoek is, iets waar politici van links tot rechts in de verkiezingscampagne vol overtuiging tegen ageerden?

Bij ziekenhuizen is krachtenbundeling juist de regel. Fuserende ziekenhuizen zijn net als fuserende ondernemingen. Baasjes vormen met andere baasjes een nieuwe raad van bestuur. De raad van commissarissen is in ziekenhuisland doorgaans een raad van toezicht, want ziekenhuizen zijn meestal stichtingen en geen vennootschappen.

Zakenbankiers zijn nauwelijks betrokken, want er gaat geen geld over tafel. Ziekenhuisfusies verlopen met gesloten beurzen. Geen overnamesommen. Wel extra bestuurslagen en liefst een fantasierijke naam met bijpassend logo om het nieuwe elan te onderstrepen. Als het meezit ook nog een opgefrist kantoor. Dat betekent veel werk voor advocaten, adviseurs, accountants en andere zakelijke dienstverleners.

Maar dat de poppenkast hetzelfde is als bij een deal in het beursgenoteerde bedrijfsleven, verklaart nog niet waarom het gebeurt. Hugo Keuzenkamp, bestuurder van het Westfriesgasthuis, weet dat wel. Medisch specialisten zijn alleen maar specialistischer geworden. Een dokter werd een chirurg en een chirurg werd een vaatchirurg of een oncologisch chirurg. Die worden geacht fulltime beschikbaar te zijn. „Die belasting is zwaar. Je hebt al snel grotere verbanden nodig om die moderne zorg op kwalitatief hoog niveau te kunnen blijven leveren.” Kortom, de drang om te fuseren komt ook van de werkvloer. Medici zien dat zij vaker moeten opereren, willen zij hun vak kunnen blijven uitoefen. „Twee keer per jaar een bepaald type operatie doen is als het ware moord met voorbedachten rade.”

Op dit moment ligt de ondergrens bij slokdarmkankeroperaties op tien, bij leverkanker op twintig en bij borstkanker op vijftig. „De verwachting is dat die ondergrenzen worden verhoogd”, zegt Keuzenkamp. Wie daar als medicus problemen voorziet, gaat om zich heen kijken.

„Bovendien”, zegt Keuzenkamp, „moet de intensivecareafdeling van hogere kwaliteit zijn als ziekenhuizen complexere operaties uitvoeren. Wie niet die tien slokdarmkankeroperaties haalt, kan ervoor kiezen die specialistische zorg niet meer te leveren. Een fusie rechtvaardigt het echter niet. Dat is anders als het bijvoorbeeld om verloskunde en kindergeneeskunde gaat. Als dat verdwijnt, haal je een belangrijke bouwsteen uit het bouwwerk.”

Zorgverzekeraars stimuleren fusies eveneens. Zij zijn wettelijk verantwoordelijk voor het aanbod van zorg en dirigeren zwakke ziekenhuizen in de armen van sterkere collega’s. Sommige van de aangekondigde fusies van de laatste tijd zijn verkapte reddingsoperaties. Het fuserende Orbis uit Sittard is technisch failliet. De situatie bij het LangeLand Ziekenhuis uit Zoetermeer was nog acuter. Dat gaat nu op in de MC Groep van ondernemer Loek Winter. Het zijn krachtenbundelingen die op het eerste gezicht positief voor de gemeenschap lijken te zijn. Hoewel sommigen ook hier weer beweren dat je een slecht ziekenhuis beter failliet kan laten gaan, dan dat het een sterkere collega verzwakt.

Marcel Canoy, hoogleraar in Tilburg, stoort zich aan de manier waarop ziekenhuizen samengaan. „We kunnen hier niet luchthartig over spreken, het publieke belang is hier in het geding.” Canoy noemt schaalgrootte een slecht argument om te fuseren. Hij wijst erop dat Nederlandse ziekenhuizen al bovengemiddeld groot zijn. „Het gemiddelde ziekenhuis in New York is de helft zo groot als een Nederlands ziekenhuis. En die staan toch niet bekend als ondermaats.”

De nadelen van fusies zijn bekend: los van het gevaar dat patiënten minder keuze hebben, gaan molochs van organisaties dikwijls ongewenst gedrag vertonen. Bestuurders komen op te grote afstand van de werkvloer te staan en vervreemden daarvan. Zie bijvoorbeeld het recente vernietigende rapport over de manier waarop er leiding werd gegeven aan het VUmc en hoe de raad van toezicht hier mee omging. Bij te grote organisaties gaan bestuurders zich ook groot wanen, met dito salarissen en groeiende bureaucratie.

Canoy stelt dat er noch goede bedrijfseconomische noch goede gezondheidsargumenten zijn voor ziekenhuizen om te fuseren. „Je kunt toch ook samenwerken als je een bepaald aantal operaties moet halen? Daarvoor hoef je niet te fuseren. De fusies van algemene ziekhuizen zijn uiteindelijk machtsgedreven: om meer macht uit te kunnen oefenen over de toezichthouder of over de zorgverzekeraar.”

Toen Canoy eind december voor een zaaltje zorgbestuurders stond, merkte hij dat vrijwel alle aanwezigen net een fusie achter de rug hadden, er middenin zaten of het overwogen. „Dat op zich is al opmerkelijk. Velen bleken niet eens een voorkeur voor fusies te hebben, ze wilden juist samenwerken. Iets wat vanuit het oogpunt van mededinging natuurlijk vrijwel altijd beter is. Maar die samenwerking werd dikwijls toch een fusie omdat dat bij de NMa geen probleem oplevert, en de toezichthouder bij samenwerking moeilijker doet. Dat is de wereld op zijn kop.”

Het is een gevolg van de manier waarop de kartelautoriteiten werken. Een wens tot samenwerking wordt op een andere manier juridisch getoetst dan een fusie. De dag dat de Nederlandse Mededingingsautoriteit, de toezichthouder die gezonde concurrentieverhoudingen bewaakt, drie omstreden fusies goedkeurde, oogstte eind vorig jaar veel kritiek. „Een vrijbrief voor toekomstige ziekenhuisfusies”, schreven drie kritische wetenschappers op economensite Me Judice, want met dat groene licht kun je volgens hen geen gronden meer vinden om een krachtenbundeling überhaupt nog te verbieden. „De deur voor verdere schaalvergroting in de ziekenhuissector is dus wagenwijd opengezet. Dat is een zorgwekkende constatering die de doodsteek kan betekenen voor de (gereguleerde) concurrentie die binnen het Nederlandse zorgstelsel wordt beoogd.”

Canoy, tevens werkzaam bij adviesbureau Ecorys, is ook kritisch, maar niet zozeer op de kartelwaakhond zelf. Het ligt aan het gebrek aan wapens bij de NMa, meent hij. „Zolang de toezichthouder of andere betrokkenen niet kunnen bewijzen dat de fusie het publieke belang schaadt, is er geen mogelijkheid om een fusie te blokkeren.” Zijn oplossing: de bewijslast omdraaien. „Toon maar aan dat een fusie in het publieke belang is. Lukt dat niet, dan mag je niet fuseren. Nu is het andersom.” Canoy: „Ik beweer niet dat fusies tot rampen leiden. Maar wel dat het totaal niet aangetoond is dat die krachtenbundelingen in het belang van de gemeenschap zijn.”

    • Jeroen Wester