Tafelblad in de trein is best gevaarlijk

Bij het treinongeluk in Amsterdam hadden minder gewonden kunnen vallen als de ‘botsveiligheid’ beter was geweest.

Verslaggever

Amsterdam. Misschien wel de meest verontrustende constatering in het gisteren verschenen rapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid naar de Amsterdamse frontale treinbotsing is deze: dat je er bij wijze van spreken op kon wachten. Dat het niet louter pech was dat op 21 april dit jaar twee treinen bij Amsterdam op elkaar botsten, maar dat dit gebeurde onder gebruikelijke omstandigheden. „Het onderzoek laat zien dat niemand bewust afwijkend heeft gehandeld van de gebruikelijke werkwijze. Ook de aanwezige technische systemen waren op de plaats en het moment van de botsing niet anders dan op veel andere plaatsen op het spoorwegnet.”

Het kan zo dus weer gebeuren.

Zeker, er ging een menselijke fout vooraf aan de „krachtige botsing” tussen een sprinter en een intercity. De ervaren machinist van de sprinter vergiste zich in de kleur van een sein, reed door rood en had niet in de gaten dat hij fout zat omdat hij werd afgeleid door een andere trein. Die reed zonder achterlicht en de machinist wilde per telefoon anderen daarvan op de hoogte stellen.

Hij had dus even geen oog voor iets anders. Maar er rijden wel vaker machinisten door rood, vorig jaar honderdvijftig keer, en dat hoeft niet verkeerd af te lopen. Als je zorgt dat zo’n trein automatisch tot stilstand komt. Als je zorgt dat de machinist of een treindienstleider wordt gewaarschuwd als er door rood wordt gereden.

Er was „te weinig speling” gepland voor de passage van twee elkaar tegemoet komende treinen, zo stelt een ander onderzoek, van de Inspectie Leefomgeving en Transport. De risico’s hiervan zijn „onvoldoende afgewogen en verminderd”, en erop vertrouwen dat een machinist wel zal stoppen voor een onverwacht rood sein op een ongebruikelijke plaats, is misplaatst. De NS en ProRail zijn onder verscherpt toezicht gesteld.

Ronduit tragisch is het om van de Onderzoeksraad voor Veiligheid te vernemen dat de gevolgen van de vermijdbare botsing helemaal niet zo ernstig hadden hoeven zijn. Bij de botsing, iets voor half zeven ’s avonds nabij het Amsterdamse Westerpark, vielen één dode, ten minste 24 ernstig gewonden en ten minste 165 licht gewonden.

Dat hadden er minder kunnen zijn, stellen de onderzoekers, als de NS meer rekening had gehouden met de „botsveiligheid”. De NS stelt aan de botsveiligheid geen aanvullende eisen, „hoewel de Spoorwegwet dat wel verlangt”, zo schrijven de onderzoekers. „Andere aspecten, zoals de behoefte aan staanplaatsen, de bestendigheid tegen vandalisme, het comfort van de reizigers en sociale veiligheid speelden een grotere rol bij het ontwerp van het interieur.”

Je moet bijvoorbeeld treinbumpers, zogenoemde crash absorbers, niet zodanig ontwerpen dat ze alleen goed functioneren als twee treinen van hetzelfde type tegen elkaar botsen. En je moet het interieur van treinen ook niet zodanig ontwerpen dat reizigers bij een botsing door de trein heen schieten en daarbij van alles raken.

De vrouw die het ongeval niet overleefde, zat in het eerste rijtuig van de intercity, en bezweek aan haar verwondingen na een klap tegen een dun tafelblad. „Een dun blad kan ook bij een kleine afstand van de passagier tot het tafeltje leiden tot aanzienlijk letsel. Dat kan zeker gebeuren als het in contact komt met een verhoudingsgewijs kwetsbaar deel van het lichaam, zoals de buikregio”, aldus het rapport.

Veel reizigers van de intercity klapten tegen de achterkant van stoelen die met plastic waren bekleed. Het plastic scheurde, er waren scherpe randen. „Het kan van invloed zijn geweest op de aard en ernst van de opgelopen verwondingen.” Ja, hier is een wereld te winnen.

Het aluminium in de andere trein gaf mee en deukte in. „Daarmee werd de kans op letsel kleiner.” De machinisten van de twee treinen zijn er redelijk goed af gekomen, maar ze werden tijdens hun vlucht op het laatste moment uit de cabine wel belemmerd door jashaakjes en opklapbare stoelleuningen. Ronde vormen en dikke randen kunnen veel leed voorkomen.

Ook de sociaal veilig geachte open ruimten in moderne sprinters zijn gevaarlijk. Open ruimtes vergroten de kans op verwondingen bij een botsing. „In deze ruimtes ontwikkelden passagiers een grotere snelheid als zij door een botsing van hun stoel afschoten, of vielen als ze stonden.”

De NS en ProRail hebben gisteren beterschap beloofd. Bij werkzaamheden wordt in de dienstregeling meer tijd gereserveerd om treinen te laten passeren. Machinisten en treindienstleiders worden gealarmeerd als een trein door rood rijdt. Treinen die door rood rijden, worden sneller en vaker automatisch gestopt. En het materieel en het interieur van treinen wordt onderzocht op botsveiligheid.

Er verscheen gisteren ook een onderzoek naar de registratie van slachtoffers en naar de grootschalige geneeskundige hulpverlening na het treinongeval. De hulpverlening is redelijk goed verlopen, vinden de Inspectie Veiligheid en Justitie en de Inspectie voor de Gezondheidszorg, maar de registratie van slachtoffers en de spreiding van de gewonden over de ziekenhuizen verliep „geïmproviseerd en ongestructureerd”.

Maar het klinkt als een futiliteit, na alle andere fouten die zijn gemaakt.