Kankermedicijn fout gedoseerd

Veertien patiënten met de ziekte van Hodgkin hebben in het Scheper Ziekenhuis in Emmen drie jaar lang een anderhalf keer te hoge dosering chemotherapie gekregen. Dat kwam door een fout van de ziekenhuisapotheek.

Berichtgeving hierover in Dagblad van het Noorden is vanochtend door een woordvoerder bevestigd.

Het ziekenhuis heeft de calamiteit gemeld bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en inmiddels „oprechte excuses” aangeboden. De betrokken patiënten zijn op de hoogte gebracht en reageerden geschrokken. Zeker drie van hen hebben advies ingewonnen bij een letselschadespecialist en aangekondigd schadevergoeding te eisen.

De ziekte van Hodgkin is een vorm van lymfeklierkanker die het meest voorkomt bij vrij jonge mensen.

Het ziekenhuis kan niet uitsluiten dat de patiënten schade, bijvoorbeeld in de vorm van bijwerkingen, van de te hoge dosering ondervonden. De maximale dosis die een mens kan hebben is echter nooit overschreden, volgens directeur Maarten Andriessen.

De fout kwam met de dosering kwam aan het licht toen de ziekenhuisapotheek van leverancier wisselde. Daarbij werd ontdekt dat er sinds september 2008 een fout is gemaakt bij het omrekenen van de dosis Bleomycine, het cytostaticum waarmee de patiënten werden behandeld. De hoeveelheid wordt berekend in milliliters of in internationale eenheden.

De ziekenhuisapotheek in Emmen is een van de weinige zonder elektronisch voorschrijfsysteem. In hoeverre dat ertoe heeft bijgedragen dat de fout kon worden gemaakt, moet nog worden uitgezocht. Het omrekenprobleem komt vaker voor, blijkt uit de literatuur.

Bleomycine wordt voor verschillende tumoren gebruikt. Voor elke tumor geldt een andere chemobehandeling.

Directeur Maarten Andriessen: „Dat zijn lijvige documenten die worden omgezet in een bereidingsprotocol. Daar is de fout gemaakt. Het is een nachtmerrie dat het ondanks een dubbelcheck toch verkeerd is gegaan.”