Vergrijzing kostbaar? Vooruitgang is duurder

De kosten voor langdurige zorg zijn geëxplodeerd. Dat is maar deels te verklaren door de vergrijzing en hogere inkomens. De rest van de stijging is het gevolg van politiek beleid. Hoe liep het uit de hand? In de Tweede Kamer leidt de aanpassing van de AWBZ tot verhitte debatten: einde aan het recht op zorg, of „een doorbraak”?

Een meter aan rapporten is er inmiddels over geschreven. Net als bij de hypotheekrenteaftrek hebben zo ongeveer alle denktanks de problemen met de Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ) geanalyseerd. Wat in 1968 begon als een bescheiden potje op het vuur voor onverzekerbare risico’s werd in het laatste decennium een telkens overkokende pan.

Waardoor groeien de kosten in de langdurige zorg zo sterk? En waarom heeft het zo lang geduurd voordat een kabinet daadwerkelijk ingrijpt?

Dat langdurige zorg in Nederland steeds meer kost, is voor een deel te begrijpen. Nederland vergrijst, de bevolking groeit en de inkomens stijgen. In elke welvarende westerse samenleving stijgen de uitgaven aan zorg. In Nederland gaat het om inmiddels jaarlijks 27 miljard euro, zo’n 1.600 euro per hoofd van de bevolking.

Maar de vergrijzing verklaart hooguit een kwart van die groei. Het persoonsgebonden budget, een vergoeding waarmee je zelf langdurige zorg kunt inkopen, steeg tussen 2005 en 2010 elk jaar met 19 procent. De kosten voor verslavingszorg stegen tussen 2004 en 2010 jaarlijks met 18 procent. Vergelijk dat eens met een economie die normaal gesproken met 1 à 2 procent groeit, en nu zelfs aan het krimpen is.

‘Onverklaarbaar’

Onderzoekers van het Centraal Planbureau (CPB) fileerden de uitgavenstijgingen van de afgelopen twintig jaar. Hoeveel van die groei valt eigenlijk niet te verklaren? Althans, niet door inkomensgroei, gezondheidsverbetering, bevolkingstoename of andere demografische oorzaken?

Tussen 2000 en 2010 stegen de uitgaven aan ouderenzorg jaarlijks met 6,3 procent. Ruim eenvijfde van die groei is „onverklaarbaar”. Bij de gehandicaptenzorg zijn de percentages nog groter: van de jaarlijkse groei van 7,4 procent is ruwweg eenderde onverklaarbaar. En met „onverklaard” doelen economen op de politiek: het zijn beleidswijzigingen die een belangrijke oorzaak zijn voor de kostenexplosie in de langdurige zorg.

Allereerst werden de wachtlijsten aangepakt. Dat kost geld en lokt meer vraag uit, want wachtlijsten zijn drempels die de vraag naar hulp afremmen. Een ander besluit met financiële gevolgen was dat in 2003 het recht op zorg wettelijk werd verankerd. Vele burgers dwongen met succes, al dan niet via de rechter, langdurige zorg af. In 2005 kwamen meer zwakbegaafden in aanmerking voor zorg via de AWBZ, doordat de bovengrens van het intelligentiequotiënt werd verhoogd van 70 naar 85. De AWBZ dekte langzaamaan ook steeds meer kosten die op het eerste gezicht niet zo bijzonder of onverzekerbaar zijn: abortus, de doventolk, vaccinatie, de hielprik, en soms het vervoer per taxi, busje of ambulance – het zit nu allemaal in de volksverzekering.

Onnatuurlijke groei

Het raadsel van de AWBZ schuilt in de extra’s en in de vergoede zorg voor patiënten met lichte aandoeningen. Want het aantal patiënten en zwaargehandicapten dat permanente opvang en hulp nodig heeft, is al jaren stabiel. Probleem is dat dit een vaag afgebakend gebied is, zegt Paul Besseling van het CPB. „Hoeveel zorg heeft iemand nodig? Dat is bij een ontstoken blinde darm makkelijker vast te stellen dan in de ouderen- of gehandicaptenzorg. Hij zegt dat op slechts de helft van de zorg die geïndiceerd is, ook daadwerkelijk aanspraak wordt gemaakt. „Dat wijst erop dat de precieze behoefte aan verzorging en begeleiding van ouderen en gehandicapten blijkbaar moeilijk vast te stellen is.”

De ontwikkelingen in de gehandicaptenzorg, waar een kwart van het geld in de langdurige zorg naartoe gaat, zijn wellicht exemplarisch voor de kostenexplosie in de langdurige zorg. Het aantal zwakbegaafde jongeren dat van zorg gebruikmaakt steeg tussen 1998 en 2002 met 32 procent per jaar. Tussen 2006 en 2009 was de groei afgezwakt, maar nog steeds 16 procent per jaar.

Zulke groei is onnatuurlijk, nota bene in een sector waar beperkt marktwerking is toegestaan – met AWBZ-geld mag je geen winst maken. Het Sociaal en Cultureel Planbureau probeerde de uitzonderlijke toename begin dit jaar te verklaren. Het plaatste allereerst vraagtekens bij het IQ als maatstaf, want dat is moeilijk te meten en geeft slechts een beperkt zicht op hoe hulpbehoevend iemand is. Het aantal licht verstandelijk gehandicapten en zwakbegaafden is gestegen, maar niet doordat er meer zijn geboren. Volgens het SCP heeft het vooral te maken met veranderde normen, veranderde voorkeuren of veranderend beleid.

Gedragsproblemen

De belangrijkste verklaring voor de groei zag het SCP in de veranderende maatschappij; een maatschappij die afwijkend gedrag minder tolereert, die hogere eisen aan burgers stelt en die medicaliseert. Dat hoeft niet alleen negatief te zijn. De kwaliteit van voorzieningen voor verstandelijk gehandicapten is verbeterd. En jongeren met gedragsproblemen konden zonder dat zij een misdrijf hadden begaan tot voor kort in de gevangenis belanden. Vooruitgang, maar het leidt wel tot meer zorguitgaven.

Afgezet tegen de omvang van de economie geeft Nederland van alle westerse landen het meest aan ouderenzorg uit. De drempel om voor zorg in aanmerking te komen is hier het laagst. Dat kan snel in de papieren lopen. Opvang in een verpleegtehuis kost ruwweg 60 mille per jaar. De eigen bijdragen die mensen in een tehuis betalen kunnen fors oplopen, maar landelijk gezien zijn de eigen betalingen voor de AWBZ gezakt. Vergelijk dat met Duitsland: daar krijgen burgers die permanente opvang nodig hebben een vast maandbedrag van rond de 1.200 euro. De rest moeten ze zelf betalen. Duitsers zijn gewend om rekening te houden met de zorgkosten in hun laatste levensfase.

Het kabinet wil de toegang tot permanente opvang drastisch beperken en mensen langer thuis laten wonen. Dat klinkt nieuw maar past in een lange traditie. Toen na het uitbreken van de kredietcrisis twintig ambtelijke werkgroepen zware saneringen onderzochten sprak de werkgroep langdurige zorg in april 2010 van een „opvallende rode draad in de geschiedenis”. Telkens als er discussie was over de AWBZ-kosten werd de oplossing gevonden in uitbreiding van de regelingen voor lichte vormen van zorg om het beroep op dure permanente opvang uit te stellen.