Psychotische soldaten aan wieg van DSM

Het idee achter DSM-I stamt uit de Tweede Wereldoorlog. Toen zagen psychiaters hoe heel gewone mensen onder invloed van zware omstandigheden psychotisch konden worden. Voor die oorlog zei de theorie dat psychiatrische ziekten vooral een biologische oorsprong hadden, zoals aanleg en erfelijkheid, alcoholgebruik, hersentrauma of sommige doorgemaakte ziekten.

In de Tweede Wereldoorlog ontstond een – deels militair – handboek met psychiatrische diagnosen, Medical 203. Daarin stonden psychiatrische stoornissen, maar de echte diagnose ging over het ontstaan van de ziekte – omschreven als een reactie op veroorzakende omstandigheden.

De erfelijke en andere biologische oorzaken van voor de oorlog lagen vast in het Statistical Manual for the use of Institutions for the Insane. De naam DSM (Diagnostic and Statistical Manual of mental Disorders) lijkt daar weliswaar op, maar de psychodynamici, die psychiatrische ziekten als een ontspoorde reactie zagen, hadden de overhand in de eerste versie (DSM-I) die in 1952 uit kwam.

De psychodynamische aanpak bleef bestaan in DSM-II, uit 1968. Er waren wijzigingen om de ziektecategorieën beter in overeenstemming te brengen met de International Classification of Diseases (ICD) van de Wereldgezondheidsorganisatie. En er kwamen diagnosen bij, zoals voor psychiatrische kinderziekten.

DSM-III (1980) betekende een radicale breuk met de eerste twee edities. Geen woord meer over de vraag hoe mensen psychiatrische stoornissen krijgen. De psychodynamica ging overboord. Er verschenen lijstjes met louter diagnostische kenmerken. Wie eraan voldeed viel binnen de categorie van een ziekte. ‘Stoornissen in DSM-III zijn dingen die mensen “hebben”, het zijn geen reacties die mensen vertonen.’ Zo omschrijft Joshua Clegg het in zijn artikel over de DSM-geschiedenis (History of Psychology, november).

Daarmee was DSM-III atheoretisch. Dat had voordelen, want iedere discussie over het ontstaan van een psychiatrische ziekte werd vermeden. Dat was nodig om de eenheid te bewaren, want de traditionele psychiatrie lag onder vuur. De antipsychiatrie kwam op, met hele nieuwe theorieën over het ontstaan van stoornissen.

Het nadeel van die aanpak kwam in de jaren daarna aan het licht. DSM-III trok scherpe grenzen. Een patiënt viel binnen of buiten een categorie. Wat suggereerde dat er een scherpe scheiding bestaat tussen wel of niet gek. Die grens bestaat niet. En verder kwamen die lijstjes met diagnostische kenmerken vooral tot stand na onderhandelingen tussen betrokken deskundigen. Consensus over het klinisch oordeel, heet dat officieel. Handjeklap in achterkamertjes, zeggen de cynici. Er was wel een ‘groeiend besef dat de diagnose en behandeling van psychiatrische ziekten moet zijn gebaseerd op “gegevens”.’ Maar die waren er nauwelijks.

DSM-III kreeg een herziene editie (DSM-III-R in 1987). Daarna volgden DSM-IV (1994) en in 2000 DSM-IV-TR. De atheoretische opzet van DSM-III bleef al die jaren. Er kwamen diagnostische categorieën bij (de persoonlijkheidsstoornissen in de DSM-III-R) en er verdwenen diagnosen. Gedeeltelijk op basis van gepubliceerd onderzoek.

Allengs verwierf de DSM de status van diagnostische bijbel. Of liever gezegd: wetboek. Je hoefde er niet in te geloven, maar wat er in stond was toch geldig. DSM5 (de nummering met Romeinse cijfers verdwijnt) gaat voort in de traditie van DSM-III, een atheoretisch diagnostisch handboek.