Preventie, ook nu

U wist het misschien niet, maar afgelopen maandag was het weer World Toilet Day. Ieder jaar wordt op 19 november getracht het taboe rondom wc’s en fecaliën te doorbreken en aandacht te vragen voor de 2,5 miljard mensen die nog niet beschikken over adequate sanitaire voorzieningen. Zwengel van de buurtpomp weg en cholera was aangepakt

U wist het misschien niet, maar afgelopen maandag was het weer World Toilet Day. Ieder jaar wordt op 19 november getracht het taboe rondom wc’s en fecaliën te doorbreken en aandacht te vragen voor de 2,5 miljard mensen die nog niet beschikken over adequate sanitaire voorzieningen.

Zwengel van de buurtpomp weg en cholera was aangepakt

Verbeterde wc’s, afwatering en hygiëne in het algemeen zijn in arme landen belangrijke manieren om ziektes te bestrijden. Pas in de negentiende eeuw ontstond in de tot dan toe vergeefse strijd tegen de serial killer besmet water in korte tijd een beslissende doorbraak. Toen Pasteur en Koch eenmaal hadden ontdekt dat ziekten konden worden overgedragen door ziektekiemen, en Semmelweis aantoonde dat het wassen van handen besmetting deed afnemen, was de weg vrij voor de briljante grondlegger van de epidemiologie John Snow. Dankzij een zorgvuldige analyse van de geografische verspreiding van alle ziektegevallen in de wijk Soho kon hij een cholera-epidemie stoppen door eenvoudig de zwengel van de buurtpomp te halen, waardoor de bewoners geen besmet water meer konden drinken.

Deze negentiende-eeuwse ontdekkingen zijn vandaag nog even relevant als toen. Niet alleen voor het aanpakken van hygiëne in arme landen, maar ook voor het debat over de gezondheidszorg in Nederland. De grote les uit de negentiende eeuw is die van preventie (antibiotica waren er nog lang niet). Genezen is mooi, maar het voorkomen van ziekte is beter en altijd goedkoper. Als je eenmaal de oorzaak en overdrachtsmechanismes van een ziekte kent, wordt preventie mogelijk. Ook buiten het terrein van de infectieziekten blijkt preventie te lonen. Niet alleen bij chronische ziekten als hart- en vaatziekten, ook bij slechte eetgewoontes, roken en het reduceren van letsel in het verkeer.

Maar door de geweldige vooruitgang in de medische wetenschap ligt nu het accent op het curatieve. In onze samenleving heeft preventie minder status – zowel voor de arts, als voor de (toekomstige) patiënt. Preventie is geen instantoplossing, maar vraagt investeringen vóór er iets aan de hand is. Preventie is het stiefkindje in het huidige medische input-outputmodel. Het past niet in een benadering waarin de verrichting van de arts centraal staat die moet leiden tot een op korte termijn meetbare en liefst spectaculaire verbetering, zoals het zetten van een gebroken arm die zes weken later aan elkaar gegroeid is.

Het gebrek aan interesse voor preventie, zoals ook tijdens de vorige kabinetsperiode is gebleken uit het opheffen van allerlei programma’s, en waarover ook nu weinig gesproken wordt, is niet alleen betreurenswaardig. Het heeft ook een ernstig maatschappelijk neveneffect. Ons zorgstelsel is terecht gebaseerd op onderlinge solidariteit. Het innen van belastinggeld om te zorgen voor de zieke medemens is uiteindelijk een kwestie van opofferingsgezindheid van degenen die meer bijdragen dan zij zelf nodig hebben. Wie rijker is, is gezonder. Lagere inkomensklassen doen een sterker beroep op de gezondheidszorg. Er is sprake van een groot verschil tussen de zorgbehoeftigheid van lagere inkomensklassen: mensen uit de hoogste inkomensklasse worden meer dan tien jaar later zorgbehoeftig (eind of midden zeventig tegenover begin zestig).

Die solidariteit met de gezondheid van hen die het minder hebben staat echter op een wankele basis in een stelsel dat zozeer gericht is op het curatieve. Vele aandoeningen in lagere inkomensklassen kunnen door preventie vermeden of in ieder geval verminderd worden. Preventie vormt dus een goed gebruik van belastinggelden. Maar er is meer. Tegenover het ontvangen van hulp bij het bestrijden van ziekte mag ook een tegenprestatie verwacht worden, namelijk een inspanning om ziekte te vermijden. Preventie is dus niet alleen een opdracht voor de overheid, maar ook voor lage inkomensgroepen. Dat het voor velen ondoenlijk is om uit zichzelf hun levensgewoontes te veranderen zullen, is geen reden om preventie terzijde te schuiven, maar vraagt om een individueel preventieprogramma.

Het ontbreken daarvan ondermijnt het op solidariteit gebaseerde zorgstelsel. Immers, dat stelsel biedt nu geen enkele aanmoediging tot het voorkomen van ziekte. Het maakt niet uit hoe je leeft, je kosten worden toch vergoed. Als de samenleving echter een beroep doet op de sterkste ruggen en de grootste portemonnees, moet preventie daarin een rol spelen. Niet alleen omdat het kosten scheelt, maar vooral ook omdat het moeilijk te rechtvaardigen is dat de samenleving meebetaalt aan de gevolgen van het in stand houden van vermijdbaar ongezond gedrag.

Het verhaal van Dr Snow en de pompzwengel laat zien dat ook als er sprake is van een specifieke oorzaak (drinkwater besmet met fecaliën), sociale patronen en armoede doorslaggevend zijn. Snow toonde aan dat armoede geen algemene, vage factor is waarvan mensen ziek worden, maar specifiek gerelateerd aan risicovol gedrag (onbekendheid met zeep, met als gevolg weinig handen wassen). Dat geldt ook vandaag: van armoede krijg je geen hartaanval of obesitas, maar relatieve armoede betekent wel gebrek aan kennis over voeding en onverstandig consumeren. Het bestrijden van armoede, in ontwikkelingslanden en elders, is een vorm van preventie en een noodzakelijke voorwaarde voor een duurzaam gezonde samenleving.