Minder reuma met elektriciteit

Geneeskunde Een minuutje zenuwprikkeling per dag heeft al effect op reuma. Het werpt een heel nieuw licht op de rol van het autonome zenuwstelsel.

Nederland, Wageningen, 10 April 2012 Een paar handen die door de reuma helemaal zijn vergroeid. A few hands that are completely engrossed bij the rheumatism. Foto: Stijn Rademaker/HH rademaker/Hollandse Hoogte

Acht reumapatiënten, waarbij een zenuw werd geprikkeld door een geïmplanteerd apparaatje, kregen beduidend minder last van pijnlijke en gezwollen gewrichten. De acht, behandeld in het AMC in Amsterdam, waren wereldwijd de eerste mensen waarbij reuma verminderde met een elektrisch stroompje. Arts-onderzoeker Frieda Koopman liet de resultaten afgelopen zondag voor het eerst zien in Washington DC, op een posterpresentatie op het grote jaarlijkse congres van het American College of Rheumatology.

Het was een pilotstudie. Er komt een groter onderzoek. De patiënten in dit korte onderzoek verbeterden (op de zogenaamde DAS28, een schaal van 10) van gemiddeld 6,06 naar 3,78. “Die mensen knapten echt op”, zegt Koopmans promotor Paul-Peter Tak, hoogleraar reumatologie in het AMC. “Voor de vergoeding van dure reumamedicijnen – die vaak 15.000 tot 20.000 euro per jaar kosten – houden ziektekostenverzekeraars een daling van 1,2 punt op die schaal aan, om vast te stellen of zo’n medicijn bij een patiënt werkt. Anders vergoeden ze het middel niet meer na een half jaar.”

Maar de reuma was niet weg. Niemand is genezen. “Dat is waar”, geeft Tak toe, “maar zelfs op de beste reumamedicijnen gaat de reuma bij tweederde van de patiënten niet weg. En het wonderbaarlijke van het apparaatje dat wij testen is dat het bij de meeste mensen maar één minuut per dag een stroompje geeft! Laten we dat achterwege, dan komt de reuma terug. Zetten we het apparaatje weer aan, dan vermindert de reuma. We hebben nog geen idee of dit de ideale dosis is. Dat moeten we allemaal nog uitzoeken. Bij onze dierproeven behandelden we ratten met een heel agressieve reuma drie minuten per dag. Hun gewrichten bleven schoon.”

Maar toch, een posterpresentatie, nog geen wetenschappelijke publicatie, een korte pilotstudie, waarom wacht deze krant niet tot die optimale dosis bekend is? Of het voor alle reumapatiënten geschikt is? Tot duidelijk is of reumapatiënten op de lange termijn echt iets aan zo’n geïmplanteerd apparaatje hebben?

Het is de onverwachte aanpak die de aandacht trekt, gebaseerd op een fundamentele ontdekking die pas twaalf jaar geleden is gepubliceerd. En die nu pas tot de leerboeken doordringt.

Reuma (officieel: reumatoïde artritis) is een ziekte die ontstaat als een ontspoord, te actief afweersysteem zich richt tegen het weefsel dat de geleiachtige smeer in gewrichten produceert. Die smeer (synovium vormt een dun laagje tussen de met kraakbeen beklede botuiteinden van een gewricht. Er ontstaat een ontstekingsreactie die voor pijnlijke, rode en gezwollen gewrichten zorgt. Onbehandeld gaat uiteindelijk kraakbeen en bot verloren. Dat geeft nieuwe pijn, stijfheid en botten die in het gewricht vaak op een ongewone manier scheef gaan staan.

De behandeling gebeurt vanouds met medicijnen. Vooral pijn- en ontstekingsonderdrukkende middelen. Er zijn oude middelen en er is inmiddels een hele reeks dure biotechnologische middelen – meestal monoklonale antilichamen. Behalve dat ze niet echt genezen, hebben die medicijnen soms vervelende bijwerkingen. Een betere reumatherapie is dus meer dan welkom. Die lijkt – verrassend – gevonden in het zenuwstelsel.

In 2000 zagen Amerikaanse onderzoekers voor het eerst dat het zenuwstelsel afweerreacties kan dempen. Dat was onverwacht, want het idee was dat de afweer geregeld wordt door cellen van het afweersysteem en door de signaalmoleculen die die witte bloedcellen produceren. Het zenuwstelsel was daar niet echt bij nodig.

Vechten of vluchten

Die Amerikanen zagen echter dat bij ratten de afweerreactie op potentieel dodelijke gifstoffen (endotoxinen) die bij sommige bacterie-infecties vrijkomen snel wordt gedempt. Het afbreken van een afweerreactie lijkt dom, maar het kan nuttig zijn, omdat de afweer tegen een toxineproducerende bacterie die in de bloedbaan is doorgedrongen makkelijk doorschiet tot een dodelijke bloedvergiftiging. Een snelle demping is dan beter en vaak levensreddend.

Die snelle rem op de afweer was het werk van het autonome zenuwstelsel, vonden de onderzoekers (Nature, 25 mei 2000). Het autonome zenuwstelsel houdt nauwgezet de lichaamshuishouding in de gaten houdt en stuurt razendsnel bij. We hebben er nauwelijks bewuste invloed op.

Het autonome zenuwstelsel heeft twee kanten. De werking van het sympathische zenuwstelsel merken we het best als de stress toeslaat, als we moeten vechten of vluchten. Een flink geprikkeld sympathisch zenuwstelsel, in samenwerking met hormonen uit hypothalamus, hypofyse en bijnier, versnelt de hartslag, maakt suiker vrij uit de glycogeenvoorraad in de lever, verwijdt de luchtwegen en de pupillen, vernauwt de bloedvaten, bevordert het zweten en legt de spijsvertering stil. Maar ook als zo’n reactie niet nodig is, werkt dat sympathische zenuwstelsel: het regelt hartslag, ademhaling en lichaamstemperatuur.

Tragere hartslag

Het parasympathische zenuwstelsel staat in alle medische leerboeken omschreven als de tegenhanger. Dat brengt het lichaam in betrekkelijke rust. Dat parasympathische stelsel vertraagt de hartslag en zet de spijsvertering juist aan. Dat was allemaal al lang voor 2000 bekend.

Nieuw is die afweerdempende werking. Die bereikt de organen via de belangrijkste zenuw van het parasympathische systeem, de nervus vagus of zwervende zenuw. Hij kreeg die naam omdat hij ontspringt uit de hersenstam en door de hals het lichaam in loopt, splitst en met zijn uitlopers contact heeft met vrijwel alle organen in borstkas en buikholte.

In dat Amerikaanse onderzoek uit 2000 gingen veel ratten dood door bacteriegifstoffen als hun nervus vagus was doorgesneden. Maar bij kunstmatige prikkeling van de doorgesneden nervus vagus bleef veel dieren dat lot bespaard.

Hoe die nervus vagus het afweersysteem dempt was in 2000 een raadsel. Twaalf jaar later is het wel zeker dat het boodschappermolecuul acetylcholine een grote rol speelt. “Maar het is een complex mechanisme”, zegt Tak, “waarbij het oude idee van de elkaar tegenwerkende sympathische en parasympathische zenuwstelsels inmiddels zelfs wankelt.” Duidelijks is dat een zenuwbaan van het parasympathische zenuwstelsel in een knooppunt van het sympathisch stelsel eindigt. Vanuit dat knooppunt loopt een zenuwbaan naar de milt. “Het vreemde is dat dat eerder een sympathische zenuwbaan lijkt te zijn”, zegt Tak. “Het lijkt er dus op dat het parasympathische stelsel hier samenwerkt met het sympathische. Dat is nieuw.” Wat er in de milt gebeurt is cruciaal. Tak: “Als je bij muizen de milt weghaalt en je prikkelt de nervus vagus, dan bescherm je ze toch niet meer tegen een ontstekingsreactie.”

Er zijn farmaceutische bedrijven die nu medicijnen proberen te ontwikkelen voor deze reuma-onderdrukkende route. Maar het dempen van de reuma-ontstekingen met elektrische stimulatie van de nervus vagus krijgt meer belangstelling. Tak: “Toen we een jaar geleden de proef met acht mensen aankondigden, hebben we meer dan duizend reacties gehad van patiënten die mee wilden doen. Nu we de eerste resultaten bekend maakten was er weer een heel mediacircus. Ik denk dat het zo aanspreekt doordat we de balans in het autonome zenuwstelsel proberen te herstellen.”