De arts moet oefenen, oefenen

Artsen worden in zes jaar klaargestoomd voor de praktijk. Dat moet korter van het nieuwe kabinet. Niet te doen, zeggen opleiders.

Internist Paetrick Netten (rechts) geeft in het Jeroen Bosch Ziekenhuis uitleg aan enkele specialisten in opleiding. Foto Rien ZIlvold

Irene Hof somt in hoog tempo de geschiedenis van patiënt A. op: hartklep vervangen, longoperatie, hersenbloeding. En nu longontsteking. Antibiotica werken. Haar opleider, internist Linda Kemink, knikt. Hof: „A. is afgevallen omdat hij geen eetlust heeft. Sondevoeding is mogelijk maar dat houdt hij af.” A. is het ziekbed he-le-maal zat.

Als je wilt zien hoe medisch specialisten worden opgeleid, moet je op een vrijdagochtend naar een tl-verlicht kamertje in het Jeroen Bosch Ziekenhuis. Hier bespreken twee internisten, twee specialisten in opleiding en twee verpleegkundigen in een uur tijd welzijn, kansen en medicatie van tien patiënten op de afdeling Interne Geneeskunde. Allemaal ouderen, zoals A. (77).

Irene Hof voert het woord, ze is cardioloog in opleiding. Kemink stelt vragen. „Heb je met A. besproken dat hij thuis sondevoeding kan krijgen?” Hof: „Ja.” „Als hij sondevoeding blijft weigeren, is het een aflopende zaak”, zegt een verpleegkundige. „Dat weet hij nu. Als hij wél sondevoeding wil, is er hoop. Sinds we dat hebben besproken, is hij minder somber. Minder sarcastisch tegen de verpleging. Vandaag wilde hij gewassen worden”. Mooi, zegt Kemink.

Het is een klein zinnetje in het regeerakkoord: ‘Harmoniseren duur vervolgopleiding medisch specialisten: opbrengst 180 miljoen euro, structureel.’ Wat er staat, is dat de overheid het mes zet in de opleiding tot onder meer chirurg, cardioloog, internist of gynaecoloog. Die duurt zes jaar, bovenop de studie geneeskunde. Maar het Rijk vindt de opleiding te duur: 135.000 euro per specialist per jaar, bijna acht ton per complete opleiding. Elk jaar beginnen zevenhonderd basisartsen aan de opleiding tot medisch specialist.

In andere Europese landen, zo redeneert men op de departementen van Volksgezondheid, Onderwijs en Financiën, worden specialisten in vier jaar opgeleid. Maar dát, zeggen artsen, is onzin. Vier jaar is het absolute minimum, dat bijvoorbeeld in Italië geldt. Niet in Duitsland (7 jaar) of in Engeland (tot 9 jaar).

Bij de Jeroen Bosch Academy – een ziekenhuisopleiding die jaarlijks 90 medisch specialisten opleidt – zijn ze diep teleurgesteld. Er is maar één reden dat Nederland zo’n goede medische zorg heeft, zegt internist Paetrick Netten, en dat is omdat de opleiding zo grondig is. „Wij oefenen, oefenen, oefenen. Er komen jonge Italiaanse hematologen die maar vier jaar zijn opgeleid. Zij willen geregistreerd worden als internisthematoloog. Maar de Medisch Specialisten Registratie Commissie weigert. De opleiding is onvoldoende.”

Zes jaar lang draaien Nederlandse specialisten in opleiding op de werkvloer mee. In het begin staan ze met trillende handen te opereren. Of, zoals internist in opleiding Marjolein Kremers (26) het zegt: „Ik vond het zó eng, de eerste weken dat ik medicatie moest voorschrijven. Ik kon nergens anders aan denken.” Maar het went en ze durven telkens meer. Snel een diagnose stellen. Beslissen over de behandeling. Praten met de patiënt en zijn familie. Nee zeggen.

Nee zeggen wordt steeds belangrijker. De moderne patiënt, merkt Kremers, kan nogal dominant zijn. „Ze hebben alles opgezocht op Google. ‘Waarom doet u dit?’ Ik moet elke beslissing uitleggen. Ook als ik iets níét doe, omdat het zinloos is. Patiënten zijn ongerust, ze willen zekerheid, maar die kan een dokter niet altijd geven. Alleen heel oude mensen accepteren veel. Zeggen: ja dokter.”

De opleidingen hadden vorig jaar net het hele opleidingsprogramma herschreven. Moderne artsen, zo leren ze nu, moeten niet alleen medisch goed zijn. Hij of zij (ruim de helft is vrouw) moet kunnen samenwerken, op de kosten letten, en in gewone taal met de patiënt praten. Chirurg en opleider Koop Bosscha: „We kunnen de net vernieuwde opleiding niet opeens met eenderde verkorten. Ik denk trouwens ook niet dat ze dat gaan eisen. Ze gaan zeggen: ‘Wij betalen vier jaar. En als de beroepsgroep het zo nodig vindt om zes jaar op te leiden, dan betaalt die de overige twee jaar maar zelf.”

Waarom moet een opleidingsjaar 135.000 euro kosten? Waar dat geld heengaat, is onduidelijk, concludeerden rijksambtenaren eerder dit jaar. De helft gaat op aan salaris, werkgeverskosten en aansprakelijkheidsverzekering, zegt Bosscha. Een specialist in opleiding werkt 45 uur per week. De rest wordt besteed aan vagere kosten in het ziekenhuis waar de arts in opleiding werkt. Een chirurg in opleiding opereert nu eenmaal 20 procent trager dan een ervaren chirurg. Bosscha: „Als je bedenkt dat één uur op de operatiekamer 750 euro kost, dan loopt dat snel op.”

Oefenen kost ook tijd, zo blijkt in het tl-verlichte kamertje op vrijdagochtend. Cardioloog in opleiding Irene somt weer op: vannacht is Z. opgenomen. Hoge koorts. Krijgt antibioticum. Forse retentieblaas (veel urine) die hij niet had gemerkt. Een alcoholist.

Linda Kemink: „Levercirrose?” Hof: „Nee.” Kemink: „Hoe weet je dat?” Hof: „Omdat zijn milt niet is vergroot. Hij krijgt Diazepam tegen ontwenningsverschijnselen.” Kemink: „Heeft hij die?” Hof: „Nee.”

Wel heeft hij bloed in zijn urine. Hij eet weer goed. Zegt dat hij al weken niet zo lekker heeft gegeten. En de koorts is weg. Kemink: „Kan hij dinsdag naar huis?” Hof: „Zo snel?” Kemink: „Het gaat toch goed met hem? Het bloed in de urine komt van de katheterisatie van die overvolle blaas.”