Staak die nivellering via de zorg

De discussie over de zorgpremies leidt niet tot betere zorg voor minder geld. Gebruik de inkomstenbelasting om te nivelleren, betogen David Ikkersheim en Kim Putters.

Beheersing van de kostengroei in de zorg en verbetering van de kwaliteit is een groot maatschappelijk probleem. De discussie hierover is sterk gepolitiseerd. We kunnen het beter hebben over concrete oplossingen. Die zijn niet te vinden in het verhitte debat over de zorgpremie, want dat gaat over koopkrachtplaatjes en nivellering. Vriend en vijand zijn het erover eens dat de inkomensafhankelijke zorgpremie geen enkele bijdrage levert aan het voorkomen van onder- en/of overgebruik van zorg en gepaste zorg daarom geen stap dichterbij brengt. Uit tal van onderzoeken blijkt dat we gepaste zorg kunnen bereiken door de bekostiging – de manier waarop we zorgaanbieders betalen – aan te passen. Het debat moet dus hierover gaan: welk type bekostiging is passend, bij welk type zorg? Als je de kosten beheerst, betaalt immers iedereen minder premie.

De vorm van bekostiging die zo oud als de geneeskunde zelf is, heet fee for service. Dit houdt in: het betalen per activiteit – ligdag, scan, et cetera – van de zorgverlener. Mede door het op grote schaal toepassen van deze vorm van bekostiging zijn de zorgkosten in de Verenigde Staten uit de klauwen gelopen.

In Nederland is de bekostiging van de curatieve geestelijke gezondheidszorg, waar professionals betaald worden per consult, een bekend voorbeeld. De effecten zijn voorspelbaar. De kosten lopen sterk op, door een prikkel om zo veel mogelijk zorg te leveren. Op doelmatigheid rust een boete – hetzelfde bereiken met minder activiteiten betekent direct ook minder inkomsten.

Als tegenreactie hebben we in Nederland in de jaren tachtig en negentig budgetten voor zorgaanbieders geïntroduceerd. Ongeacht de geleverde zorg stond het bedrag voor het ziekenhuis of ouderenzorginstelling vast. Dit leidt tot teruglopende productiviteit, tot een rem op kwaliteit en tot wachtlijsten.

We beschrijven twee vormen van bekostiging die wél betere zorg kunnen leveren voor minder geld.

1Populatiebekostiging is het betalen van zorgaanbieders voor het leveren van zorg aan een groep mensen, ongeacht hun specifieke hulpvraag en ongeacht de vraag of ze daadwerkelijk gebruikmaken van de zorg. Kenmerkend voor deze bekostiging is dat iedere Nederlander ingeschreven staat bij een bepaalde zorgaanbieder. De bekendste vorm is het abonnementstarief bij de huisarts. Iedere Nederlander staat ingeschreven bij een huisarts en die ontvangt 56 euro per ingeschrevene.

Populatiebekostiging is geschikt voor zorgvragen die zich uiten in symptomen en waar de diagnose niet helder is, of voor preventie. Een mogelijk nadeel van deze vorm van bekostiging is dat zorgaanbieders de prikkel hebben om patiënten door te verwijzen of te laten wachten in plaats van te behandelen. Het bedrag staat immers al vast. Daarom zijn afspraken over kwaliteit, doorverwijzingen en wachttijden met de zorgverzekeraar van belang.

2Doelgroepbekostiging is geld betalen voor een groep patiënten van wie de diagnose bekend is. Hierin zijn twee subvormen te onderscheiden.

De eerste subvorm is het betalen voor een episode van zorg, zoals het betalen van het ziekenhuis voor de liesbreukbehandeling – inclusief ligdagen, operatie en diagnostiek – via zogenoemde diagnose-behandelcombinaties. Het voordeel hiervan is dat het de zorgaanbieder aanzet tot efficiency door bijvoorbeeld de ligduur te verkorten. Hierdoor dalen de prijzen. Het nadeel is dat de zorgaanbieder door indicatieverruiming steeds sneller kan overgaan tot behandeling. Hierdoor neemt het aantal patiënten toe. Afspraken over gepaste aantallen patiënten en zorgkwaliteit zijn hier cruciaal. Anders wegen de efficiencyvoordelen niet op tegen stijgende patiëntenaantallen. Ook is het van belang de tijdsepisode voldoende ruim te definiëren, opdat zorgaanbieders de kosten van eventuele complicaties – zoals heropnames – zelf dragen en gestimuleerd worden kwaliteit te leveren.

De tweede subvorm van doelgroepbekostiging is het betalen per tijdseenheid van bijvoorbeeld één jaar voor chronische patiënten – COPD, diabetes, fragiele ouderen et cetera – ongeacht hoe vaak ze op bezoek gaan bij de huisarts of specialist en ongeacht of ze opgenomen worden in het ziekenhuis. Dit leidt ertoe dat artsen en verpleegkundigen naar eigen inzicht kunnen handelen om de kwaliteit, het welbevinden en de kosten te controleren, bijvoorbeeld door een preventief gesprek te voeren met een chronische patiënt zonder dat ze zich in allerlei bochten moeten wringen om betaald te krijgen per opname of formeel geregistreerd consult.

Wat ons betreft, introduceren we deze vormen van bekostiging zo snel mogelijk in de zorg. Zo hoeven we niet meer te spreken over zorgpremies of hopeloos onbruikbare termen als marktwerking of regiobudgetten. En tot slot laten we eventuele nivellering regelen via de inkomstenbelasting. Dan kunnen we de zorg richten op waar het echt om gaat – lagere kosten en betere zorg voor minder geld.

David Ikkersheim is arts en bedrijfskundige, werkt als senior manager bij KPMG Plexus en is gemeenteraadslid voor de VVD in Utrecht. Kim Putters is hoogleraar zorgbestuur aan de Erasmus Universiteit Rotterdam en lid en ondervoorzitter van de Eerste Kamer voor de PvdA.