Meesters van het amputeren

gezondheidszorg

Zorg in de VS is duur, en goed voor de rijken. Zo worden er vier maal zoveel CT-scans gemaakt als in Nederland.

Amerikaanse diabetici hebben een driemaal hogere kans dat hun voet of been moet worden geamputeerd dan hun Nederlandse lotgenoten. Het is een van de vaak verbijsterende verschillen tussen de gezondheidszorg in de Verenigde Staten en veel West-Europese landen.

In de VS schieten controle en begeleiding van chronisch zieken tekort. Vooral doordat de huisarts (de eerstelijns gezondheidszorg) vrijwel ontbreekt in de Verenigde Staten.

‘Betere eerstelijnszorg zal de patiëntenzorg verbeteren en tegelijkertijd het onnodige gebruik van schaarse en dure voorzieningen terugdringen’. Daarmee besluit een vorig jaar gepubliceerde vergelijking tussen de Amerikaanse gezondheidszorg en elf andere geïndustrialiseerde landen, waaronder Nederland. Het is een analyse van The Commonwealth Fund, een in 1918 opgerichte zelfstandige denktank die betere Amerikaanse gezondheidszorg nastreeft. En die eindelijk een beetje de wind in de zeilen heeft.

De laatste presidenten van de Democratische partij (Clinton en Obama) hebben geprobeerd de Amerikaanse gezondheidszorg een socialer gezicht te geven. Obama is er eindelijk in geslaagd een wet aan te laten nemen die uiteindelijk, maar pas na 2014, alle Amerikanen (verplicht) tegen ziektekosten verzekert. Veel Republikeinen zien die verplichting nog steeds als een grove inbreuk op hun privacy en zelfbeschikkingsrecht.

VS onbetwist de duurste

De Verenigde Staten hebben verreweg de duurste gezondheidszorg ter wereld. Met een uitgave van ruim 8.200 dollar per hoofd van de bevolking steekt het land met kop en schouders onbetwist uit boven nummer twee (Noorwegen, 5.000 dollar) en drie (Zwitserland, ruim 4.600 dollar). In de grafieken staat in rood steeds het gemiddelde van de 34 (vooral welvarende) OESO-landen aangegeven.

Niet alleen Amerikanen met diabetes krijgen vaak complicaties en moeten daarvoor dan naar het ziekenhuis. Ook patiënten met veelvoorkomende chronische ziekten als astma, hartfalen en hoge bloeddruk worden in de VS veel vaker in het ziekenhuis opgenomen dan in even ontwikkelde landen als Canada, Nieuw-Zeeland en een rijtje West-Europese landen.

In zulke internationale vergelijkingen komen altijd weer vreemde verschillen aan het licht. Van Duitsland is bekend dat zowel lage als hoge bloeddruk er lang als levensbedreigend werden ervaren. Hoewel het onwaarschijnlijk is dat erg veel meer Duitsers hoge bloeddruk hebben dan Nederlanders telt Duitsland 213 ziekenhuisopnamen per 100.000 inwoners per jaar voor hoge bloeddruk (in 2007, de cijfers in internationale vergelijkingen lopen altijd achter). In Nederland zijn het er 19 per 100.000 inwoners, in de VS 49.

Natuurlijk zijn er ook verschillen tussen Nederlanders en Amerikanen. Nederlanders roken meer, maar de Amerikanen zijn dikker.

Onverzekerde Amerikanen

Het is niet alleen de gebrekkige eerstelijnsgezondheidszorg waardoor chronisch zieken vaker last krijgen van complicaties en daarvoor naar het ziekenhuis moeten. Ook de betaling speelt een rol. Ongeveer 15% van de Amerikanen heeft geen ziektekostenverzekering. Daardoor gaan veel Amerikanen te laat naar de dokter. Bijvoorbeeld als een door diabetes ontstane voetwond ontstoken raakt. Ook de hoge kindersterfte wordt deels toegeschreven aan ‘te laat’ naar de dokter gaan.

Onbestuurbare zorg

Amerikanen krijgen hun gezondheidszorg via een lappendeken van voorzieningen. Het zijn ondernemingen mét, of zónder winstoogmerk en overheidsorganisaties. Het systeem is proudly ungoverned, schreven twee auteurs in een artikel (The Lancet, 13 oktober) over komende veranderingen in de Amerikaanse en Britse gezondheidszorg. De een is een mix van luxe vrije markt, slechte toegankelijkheid en staatszorg voor ouderen en armen. De Britten hebben een via de belasting geregelde ‘gratis’ staatsgezondheidszorg.

David Blumenthal van Harvard University en Jennifer Dixon van de Britse Nuffield Trust beoordelen in dat Lancetartikel de Amerikaanse zorg als ‘oneerlijk, rampzalig inefficiënt, van lage kwaliteit en financieel gezien onhoudbaar’. Die mening wordt breed gedeeld schrijven ze.

Amerikaanse artsen kunnen zo’n onherstelbaar beschadigd diabetesbeen overigens best goed amputeren. Medische technieken beheersen de Amerikaanse artsen goed. En voor de mensen met de luxe verzekeringen zijn de diagnostiek en controles uitputtend. Gedeeltelijk komt dat door een defensieve aanpak: uit angst voor schadeclaims schuiven Amerikaanse artsen hun patiënten zo snel mogelijk in een MRI- of CT-scanner, om geen vreemde knobbeltjes of andere onregelmatigheden in het lijf van hun patiënt over het hoofd te zien. Het aantal MRI-opnamen en 3D-röntgen-opnamen is nergens zo hoog als in de VS. Tweemaal zo veel MRI-opnamen als in Nederland en liefst viermaal zoveel CT-scans.

Overbodige diagnostiek

De stralingsbelasting door al die CT-scans is de laatste jaren toenemende reden voor zorg. Sinds vorig jaar pakt de Amerikaanse overheid (de Food and Drug Administration) de zaak aan. Het Amerikaanse Institute of Medicine (een adviesorgaan over geneeskunde voor politiek en overheid van de Amerikaanse wetenschapsacademie) concludeerde vorig jaar dat er maar weinig oorzaken voor borstkanker bekend zijn, maar dat radioactieve straling meer dan enige andere omgevingsfactor een risico is. En de helft van hun stralingsbelasting lopen de Amerikanen op bij diagnostiek, vooral liggend in een CT-scanner. Ieder rapport hierover zegt dat CT-scans levens redden, als tenminste de CT-scan voor zinvolle diagnostiek wordt ingezet.

Dat rapport heeft de discussie weer flink doen oplaaien. De organisatie van Amerikaanse klinische fysici (die leven van het ontwikkelen en onderhouden van al die apparaten) stelde eind vorig jaar nog dat de risico’s van CT-scans ‘te laag zijn om waar te nemen en misschien niet eens bestaan’. Dat was voordat uit Brits onderzoek bleek dat kinderen die röntgendiagnostiek hebben ondergaan in hun latere leven een licht verhoogde kans op leukemie en hersenkanker (The Lancet, 4 augustus).

De Food and Drug Administration heeft allereerst de overdosis die veel apparaten bleken af te geven aangepakt. En in december vorig jaar stelde de organisatie voorzichtig aan de orde of er misschien niet te veel scans worden gemaakt. En waarom. ‘Ja, dat is de miljoendollarvraag! Het antwoord is niet helemaal duidelijk, maar economische drijfveren en defensieve geneeskunde zijn zeker factoren die aan de grote aantallen bijdragen.’ Dat zei onderzoeker A. Berington de Gozález die de geringe toename van leukemie en hersentumoren door CT-scans in hun kinderjaren vond in een artikel over de voor- en nadelen van CT-scans in het tijdschrift Environmental Health Perspectives (maart).

Hoe dan ook, wie een tumor oploopt door te veel CT-scans is bij de Amerikaanse oncologen in goede handen. Patiënten met veelvoorkomende kankers (borst en dikke darm) hebben bijvoorbeeld in de VS een goede kans om meer dan vijf jaar na de diagnose nog in leven te zijn.

Ook Koreanen leven langer

Dat leidt vooralsnog niet tot een betere levensverwachting. Sterker nog, sinds de jaren zestig is de Amerikaanse levensverwachting relatief sterk gedaald. In 1960 mocht een toen geboren Amerikaan gemiddeld 69,8 levensjaren verwachten. Het zat toen in de middenmoot van de toen 25 OESO-landen. In 2009 was er 8 jaar bijgekomen: 78,2. Maar de VS is daarmee in het onderste kwart van de OESO-landen gezakt. Japan en Korea zijn de VS bijvoorbeeld gepasseerd, door sinds 1960 respectievelijk 15 en 28 jaar aan de verwachte levensjaren van hun inwoners toe te voegen. Japan staat aan de top met de levensverwachting; Nederland scoort duidelijk beter dan de VS.

Overdaad en fraude

De oorzaak ligt, schrijven de analisten, in de grote verschillen tussen arm en rijk, in de slechte toegankelijkheid tot de zorg, maar ook in de overdaad aan medisch handelen bij mensen met uitstekende ziektekostenverzekeringen.

Het Institute of Medicine liet twee jaar geleden een panel deskundigen schatten hoe de enorme stijging van de ziektekosten in de VS een halt kan worden toegeroepen. Ze schatten dat er jaarlijks voor 210 miljard dollar overbodige behandelingen plaatsvinden. Dat er 105 miljard verdwijnt door te hoge prijzen en 75 miljard door fraude. En dat 55 miljard van de uitgaven vermijdbaar was (onder andere die diabetesamputaties) bij een betere preventieve zorg.