Eigen schuld als je geen pillen slikt

Onlangs las ik de Psychologie van de vrouw door psychoanalytica Helene Deutsch, een oorspronkelijk Duitstalig boek dat in 1951 in het Nederlands verscheen. Wij horen tegenwoordig dat de psychoanalyse antibiologisch was, maar de generatie van mijn ouders leerde dat vrouwen haast volledig zijn bepaald door hun hormonen. Vruchtbare vrouwen offerden zich volgens Deutsch helemaal op, waar onvruchtbare vrouwen uiterst vileine wezens waren.

De toenmalige vrouwenhaat blijft indrukwekkend, al helemaal gepresenteerd als wetenschappelijk gegeven. Geen wonder dat de valium over de toonbank ging van de apotheek, die daar ongetwijfeld bij vertelde dat de vrouwelijke biologie kwetsbaar maakt voor somberheid.

In de jaren zestig kwamen sommige vrouwen desondanks in opstand. Zij wilden gelijke rechten in plaats van kalmerende middelen. Door hun acties kreeg mijn generatie vrouwen een beter leven dan die van mijn moeder had.

Daarna zijn de tijden opnieuw veranderd. De afgelopen decennia zijn er meer patiëntenverenigingen dan actiegroepen opgericht. De namen van psychiatrische stoornissen zijn niet langer gereserveerd voor ernstig gehandicapte mensen. Steeds meer ongewenste eigenschappen werden in termen van stoornissen gezien en grote groepen mensen willen nu een diagnose voor zichzelf of hun kind. Vanaf 2000 was er dan ook een ruime verdubbeling van het aantal hulpvragers bij de geestelijke gezondheidszorg (ggz).

En nu doet ineens het antipsychiatrische woord ‘medicalisering’ weer opgeld, met de bijbehorende roep om demedicalisering. Het is echter een vergissing te denken dat daarmee de idealen uit de jaren zestig herleven. Stond ‘medicalisering’ indertijd voor het gestoord verklaren van opstandige mensen door machtige artsen heulend met de repressieve overheid, tegenwoordig verwijst deze term naar medische bemoeienis die de burger tot een behoeftige klager maakt. Het huidige verwijt aan de psychiatrie is dat zij mensen een excuus voor hun tekortkomingen biedt door deze toe te schrijven aan hun omstandigheden of hun biologie.

Intrigerend genoeg transformeerde terminologie uit het oude linkse actiewezen nu dus tot een beleidsinstrument van rechts. Dat gaat zó ver dat vertegenwoordigers van de psychiatrie in Den Haag, zoals een van hen me vertelde, antipsychiatrische video’s te zien krijgen van de Scientology Church. Het begrippenpaar medicalisering en demedicalisering verscheen op de agenda’s van diverse ministeries, maar vooral minister Schippers (Volksgezondheid, VVD) ging ermee aan de slag. In de Tweede Kamer betoogde ze dat artsen minder psychiatrische diagnosen moeten stellen en minder recepten moeten uitschrijven voor psychofarmaca. In juni 2012 kwam ze ook tot een bestuurlijk akkoord met de ggz: de specialistische psychiatrische hulp moet verminderen ten gunste van zorg in de eerste lijn, die de burger moet bewegen tot meer zelfredzaamheid.

Het baart ook mij zorgen dat het stelsel van verzekerde zorg overbelast is geraakt. Het is bovendien niet goed dat alsmaar meer mensen onder het omen van een psychiatrische diagnose leven. In dat opzicht waardeer ik Schippers’ voortvarendheid.

Maar ik betwijfel de juistheid van de gekozen strategie.

Mijn twijfel begint bij de term ‘medicalisering’. Dat woord staat niet alleen voor het proces waarin steeds meer mensen als patiënten worden geclassificeerd, maar verwijst tevens naar medici als de primair verantwoordelijken. Daardoor wordt ook ‘demedicalisering’ vooral van medici verwacht. Het zijn echter allang de dokters niet meer die aan de knoppen draaien. Behandelend medici zijn tegenwoordig eerder een doelwit dan de aanjagers van medicalisering.

Er is een cluster van onderling verstrengelde partijen ontstaan dat de huidige patiëntenstroom creëert. Een bekend knooppunt in dat cluster is de farmaceutische industrie. Keer op keer konden we in de kranten lezen over de veelzijdige technieken waarmee deze bedrijfstak zijn producten slijt. Al zijn er medici die de farmaceutische bedrijven daarbij helpen, juist uit hun beroepsgroep komt ook sinds decennia de meest krachtige roep om maatregelen hiertegen. Veel verschil maakt dat protest echter niet, want de dokter wordt steeds meer langs de zijlijn geparkeerd. Waren de acties van farmaceutische bedrijven voorheen vooral op hen gericht, tegenwoordig ‘democratiseren’ de bedrijven hun informatie door rechtstreeks met de potentiële patiënt in gesprek te gaan.

In de jaren 2000 voerde het Nederlandse marketingbedrijf Kostzewa bijvoorbeeld een publiekscampagne voor Concertafabrikant Janssen-Cilag (nu Janssen Pharmaceuticals). Een digitale folder sprak volwassenen aan op hun verantwoordelijkheid voor ongecontroleerd gedrag. Omdat er voor volwassenen geen licenties voor ADHD-middelen zijn, is zelfs op artsen gerichte reclame verboden. Desondanks traden er universitaire ADHD-deskundigen in de folder op en bevatte deze een link naar de zorgketen PsyQ, die Concerta aanbeval. Schoolkinderen werden eveneens benaderd: er kwamen spreekbeurten over ADHD beschikbaar, inclusief zelftests voor klasgenootjes. De website havoplus.nl gaf de link ‘OK met ADHD’, die naar een site van Janssen leidde. Doordat Kostzewa op internet pochte over het overweldigende succes van deze campagne, leidde hij tot Kamervragen, maar er volgden nauwelijks sancties op.

Traden er in deze campagne nog medisch deskundigen op, tegenwoordig gaat het steeds meer om leken die leken informeren. Die verandering gaat samen met de inzet van sociale media en mobiele apparatuur. Het bedrijf Shire heeft in de VS een licentie voor de amfetamine Vyvanse als ADHD-middel, waarvoor het momenteel tracht een Europese licentie te krijgen. Gesteund door Amerikaanse patiëntenverenigingen voert Shire een mobiele campagne voor Vyvanse met als slogan It’s your ADHD. Own It!. Hij is gericht op jongvolwassenen en werkt met pop-idolen zoals Adam Levine van Maroon 5. Die vertellen op Youtube dat ze hun succes danken aan hun ADHD-behandeling. Daarnaast verwijzen de popsterren naar zelftests en roepen ze gewone mensen op eigen video’s te maken die tonen hoe ook zij ‘verantwoordelijkheid namen voor hun ADHD’.

Beleggingsadviseurs volgen Shires vorderingen met de Europese licentie voor Vyvanse, dat bij ons Venvanse zal gaan heten. De domeinnamen voor Venvanse blijken op internet alvast te zijn gereserveerd. We kunnen dus gaan speculeren over de BN’ers die het medicijn aan ons zullen gaan aanbevelen. Dat daarbij mobiele media worden gebruikt, lijdt geen twijfel. Voor Equasym, een ADHD-middel voor minderjarigen van Shire, bestaat er al een Nederlandstalige mobiele campagne, te zien op de webpagina van het Noordwijkse reclamebedrijf Score Communications. Daar treden evengoed geen medici in op, maar kinderen in de vorm van grappige stripfiguurtjes.

Zelfs in de farmaceutische reclamebranche verliezen medici dus terrein. Zorgwekkender is dat ze dit ook in hun spreekkamers doen. Als we via onze iPods al weten wat we nodig hebben, wordt de dokter slechts degene bij wie je je bestellingen plaatst. Knappe hulpverlener die daar tegenop kan, zeker sinds de overheid marktwerking in de zorg stimuleert en klanttevredenheid dus steeds belangrijker wordt. Een bevriende jeugdpsychologe vertelde dat ze plotseling de ene na de andere ongelukkige adolescent in haar spreekkamer krijgt, die een antidepressivum eist. De achtergrond daarvan is dat fabrikant Lilly in 2006 een Europese licentie verwierf voor Prozac voor jongeren. Dat gebeurde ondanks internationale zorgen over de effectiviteit en veiligheid ervan bij vooral minderjarigen. De beschikbaarheid van een antidepressivum spreekt zich uiteraard rond. Probeert de psychologe nu tot een gesprek te komen, dan voelen haar jonge cliënten zich miskend. En dus verwijst ze hen door naar de psychiater.

Het is geen typisch adolescententrekje meer om zelf beter te weten. Artsen vertellen ook over volwassenen die ADHD-medicijnen willen omwille van betere prestaties van zichzelf of hun kind. Zo gedraagt de hulpvrager zich als de zelfredzame burger, van wie rechtse politici dromen. Dat doen hedendaagse patiëntenverenigingen al helemaal. De vereniging Balans, voor ouders van kinderen met leer- en gedragsstoornissen, toonde zich uiterst weerbaar met jarenlange campagnes voor vergoeding van duurdere medicijnen.

Ook overheidsbeleid dat een vrijere markt oplegt, hoort dus bij het cluster dat de patiëntenstroom bevordert, want hierdoor moet de hele ggz aan klantenwerving doen. Niet anders dan farmaceutische bedrijven adverteren de aanbieders van gesprekstherapieën, mindfullness, voedseltherapie, lichttherapie, transcraniële magnetische stimulatie en neurobiofeedback hun producten, met de klachten die ermee zijn te bestrijden.

Misschien is de wetenschap echter de krachtigste factor in het hele cluster, want zij verleent de andere partijen legitimiteit. Zonder de wetenschap van stoornissen geen behandelingen ervoor, geen reclamecampagnes, verzekeringsclausules, rugzakjes of zelfhulpboeken.

Wat een stoornis mag of moet heten, is een kwestie van besluitvorming in de psychiatrische wetenschap. Eerst werd druk gedrag geboekstaafd als de stoornis ‘ADHD’ en een paar jaar later mocht deze diagnose ook bij alleen dromerige kinderen worden gesteld. Met de DSM-IV van 1994 verdween de leeftijdslimiet, evenals de voorwaarde dat de drukte of dromerigheid een belemmering van school- of arbeidsprestaties moet zijn. Sindsdien kan de diagnose tot na de pensionleeftijd worden gesteld. In afwachting van een Europese licentie voor Venvanse financierde Shire vast een Nederlands onderzoek, uitgevoerd door onderzoekers van de VU, dat ADHD bij hoogbejaarden constateerde.

Dergelijk epidemiologisch onderzoek werkt niet alleen met DSM-definities. Daaruit moeten ook vragenlijsten worden afgeleid, die opnieuw een kwestie van menselijke besluitvorming zijn, en die bovendien een afgeleide zijn van de alledaagse ADHD, depressie of autisme. Daarna gaan de epidemiologische cijfers echter de wereld in alsof ze de werkelijkheid rechtstreeks representeren. Bij hersenonderzoek werkt het niet anders. Geen scanapparaat kan ooit bepalen welke eigenschappen stoornissen moeten heten en de situatie in een scanner is totaal anders dan het leven van alledag.

Onderzoek fungeert dus als een soort hoogoven waarin aanvankelijk vloeibare definities tot harde waarheden worden gesmeed, terwijl zelfs de bouw en afstelling van de apparatuur de aard van het eindproduct mee bepaalt. Minstens zozeer als de spoorrails en spijkers die uit de hoogovens komen, kunnen de technische en ook de talige producten van de wetenschap de werkelijkheid bepalen. Dit doet niets aan de waarde van wetenschap af, want het kan nu eenmaal niet anders. Het vergt echter wel meer open discussie over het soort realiteit dat de wetenschap creëert. Via de verdeling van onderzoeksgelden is ook het wetenschapsbeleid van groot belang. Voor psychische problemen financierde Nederland de afgelopen decennia voornamelijk neurobiologisch onderzoek. Dat ging ten koste van vooral de ‘zachte’ wetenschappen, die nagaan wat voor werkelijkheden ontstaan door talige categorieën zoals ‘stoornis’ of ‘medicalisering’.

Geen regelgeving kan het cluster nog ontknopen dat de patiëntenstroom produceert, zodat meer regels slechts ten dele zullen helpen. Vooral andere politiek is dus noodzakelijk, gebaseerd op beter inzicht. Allereerst hebben we een antwoord nodig op de vraag waarom zo veel mensen eigenlijk een psychiatrische diagnose omarmen. Zouden de diagnosen niet langer populair zijn, dan is het probleem immers opgelost. Zijn we inderdaad voornamelijk verwende klagers geworden? Voor die verklaring vindt de overheid steun bij het Sociaal en Cultureel Planbureau. In de geluksenquêtes daarvan zeggen we heel gelukkig te zijn. Maar als we dat nou eens in die enquêtes doen, omdat we geen klagers willen zijn?

Dit idee valt te toetsen bij een onverwachte partij. Meer nog dan onderzoekers voor de overheid hebben onderzoekers voor farmaceutische bedrijven belang bij accurate gegevens. Het effect van peperdure medicijnreclames hangt er immers van af. Liever dan antwoorden op voorgeformuleerde vragenlijsten analyseren commerciële onderzoeksbureaus daarom spontane uitingen. De meest geavanceerde onder hen maken inhoudsanalyses van uitwisselingen op Facebook en Twitter. Hun data zijn niet openbaar, maar de conclusies vallen eenvoudig af te lezen aan de resulterende reclames.

Advertenties voor psychofarmaca spelen in op de behoefte om bij de actieve en weerbare mensen te horen. Ze vertellen niet hoezeer mensen lijden, maar beloven succes als resultaat van de behandeling. De vaste opbouw ervan is die van korte troost door verwijzingen naar je biologie, waarna die biologie echter maakbaar blijkt. De truc is dat de lichte troost het gemakkelijker maakt om de gewenste verantwoordelijkheid te nemen. Shires slogan It’s your ADHD. Own It! vat het idee perfect samen. Net zoals persoonlijke omstandigheden houden biologische verklaringen dus nauwelijks meer een verontschuldiging in.

De marketeers hebben ook goed begrepen dat de DSM eerder corrigeert dan ziek verklaart. De achttien criteria voor ADHD leren ons bijvoorbeeld dat een deugdelijk mens zijn werk geconcentreerd doet, geen dingen kwijtraakt, niet door andermans gesprekken praat, enzovoort. Psychiatrische categorieën zijn vooral een aansporing tot zelfverbetering. Wie een diagnose accepteert, schuift dus geen verantwoordelijkheid af, maar neemt deze juist.

Het voorbeeld van Helene Deutsch’ Psychologie van de vrouw liet zien dat het niet nieuw is om mensen via hun biologie te willen reguleren, maar er zijn verschillen tussen toen en nu. Terwijl de reclames voor kalmerende middelen van destijds vrolijk stofzuigende huisvrouwen toonden, laten de huidige antidepressivareclames succesvolle vrouwen zien. Het gaat er niet meer om je neer te kunnen leggen bij je lot, maar dat lot juist te overwinnen. Terwijl Deutsch bovendien onaardig was, is de toon van de huidige reclames en de hele ggz juist stimulerend. In plaats van te worden afgedwongen door verwijten, geldt zelfverbetering nu als een eigen keuze en verantwoordelijkheid.

Dat idee leeft de laatste twee decennia ook sterk bij de overheid. Tot ver in de jaren 2000 werkte het ministerie van VWS nog samen met de ggz aan bewustwordingscampagnes van stoornissen. Huisartsen kregen een korte ‘depressieherkenningsschaal’, af te nemen bij somatische klachten, want een mogelijke depressie was een economische schadepost. Overwogen werd tevens om de hele werkende bevolking op ADHD te gaan screenen. Daarom opper ik de term ‘gezondheidspolitiek’ als alternatief voor medicalisering. Die term gebruik ik voor politiek die goed gedrag als een teken van psychische gezondheid definieert en psychische gezondheid als een kwestie van eigen verantwoordelijkheid.

Daar kan wat voor te zeggen zijn, maar er zitten ook nadelen aan. Als falen een keuze is, voelen mensen met besef van eigen feilbaarheid zich permanent schuldig. Zij hebben dan uitwegen nodig voor het behoud van hun zelfrespect. Eén uitweg is te gaan foeteren op anderen: buitenlanders die je werk afpakken, ambtenaren die slapend rijk worden, of mensen met een psychiatrische diagnose die voornamelijk aanstellers zijn.

Het aanvaarden van een diagnose als uitweg is veel bescheidener, want daarmee zoek je de fout tenminste bij jezelf. Maar nu is de stemming bij de overheid omgeslagen: demedicaliserend beleid wil deze uitweg blokkeren. Mensen moeten op eigen kracht of kosten aan zelfverbetering gaan doen. Het blijft dus gaan om gezondheidspolitiek, maar dan zonder dokter. Wie de competitie op het werk niet aankan, krijgt hooguit elektronische afstandstherapie. En wie zich op zijn nieuwe flexplek slecht concentreert, betaalt voor dure neurobiofeedback of koopt een zelfhulpboek.

Demedicalisering neoliberale stijl is, anders gezegd, een poging tot wegverordonneren van een zelfgecreëerd probleem, dat daardoor alleen maar groter wordt. Het gemiddelde faalgevoel neemt toe, terwijl een veelgebruikte uitweg voor behoud van zelfrespect verdwijnt. Als we de toeloop naar de ggz willen verminderen, moeten we dus ophouden vooral tekortkomingen te belichten van onszelf en elkaar. We hebben politiek nodig die ook mensen zonder toptalent respect gunt en die wederkerigheid belangrijker maakt dan competitie. Het moet weer normaler worden om abnormaal te zijn. De stop op de patiëntenstroom daarentegen van medici te verwachten is zelf een vorm van medicalisering: daarmee wordt een politiek probleem op het bord van de dokter gelegd.

Trudy Dehue is hoogleraar bij de Vakgroep Psychologie van de Universiteit Groningen. Ze werkt aan een boek over gezondheid als keuze en koopwaar voor Uitgeverij Atlas Contact.