‘Niets is zo verslavend als de zorg’

Geen bestuurder van een ziekenhuis begrijpt zijn jaarrekening, zegt Hugo Keuzenkamp, bestuurder van een ziekenhuis.

Een opslagplek van ziekenhuisbedden in het Medisch Centrum Leeuwarden.
Een opslagplek van ziekenhuisbedden in het Medisch Centrum Leeuwarden. Foto Sake Elzinga

Het ergste wat een nieuw kabinet de zorg kan aandoen? Voor Hugo Keuzenkamp is het niet moeilijk: het nog complexer maken.

De manier waarop zorg in Nederland georganiseerd is, is te ingewikkeld geworden en dat leidt volgens Keuzenkamp tot onbeheersbaarheid. Hij gaf leiding aan een zorgverzekeraar en zit nu in het bestuur van een ziekenhuis. Hij is econoom en bekleedt de leerstoel Verzekeringskunde aan de Universiteit van Amsterdam.

‘De zorg’ noemt hij verslavend. Proberen politici de kosten te verlagen? Dan gaan ze juist omhoog. Komt de minister met een maatregel om uitgaven te beperken, zijn de tegenvallers het jaar erop nog groter. De onvoorspelbare dynamiek in de zorgsector is een walhalla voor economen als Keuzenkamp. „Alles wat in een vrije markt fout kan gaan, gaat in de zorgmarkt fout. En alles waarin de regulering kan falen, lijkt in de zorg te falen. Het is de meest complexe sector van de economie.”

De brancheorganisatie van zorgverzekeraars onderzoekt sinds kort mogelijk misbruik door zorgverzekeraars en ziekenhuizen van financiële compensatieregelingen. In het eerste jaar dat ze gezamenlijk tot afspraken moeten komen over de tarieven en het aantal te verrichten medische handelingen, roepen de voorlopige uitkomsten grote vraagtekens op. Waarom koopt de ene zorgverzekeraar veel goedkoper in dan de andere, waarom zijn verschillen met het jaar ervoor zo groot? Het kan door fraude komen, door een lepe toepassing van de regels of juist doordat de hoofdrolspelers zelf het spel niet meer begrijpen.

Die laatste suggestie, hoe onvoorstelbaar ook, hoeft helemaal niet zo vreemd te zijn, zegt Keuzenkamp. „Er is niet één bestuurder van een ziekenhuis in Nederland die zijn winst- en verliesrekening begrijpt. Waarom draait het ene ziekenhuis financieel beter dan het andere ziekenhuis twintig kilometer verderop? Dat is vaak onverklaarbaar.”

Het raadsel hangt grotendeels samen met de gekunstelde tarieven, ofwel ‘verzonnen prijzen’, zegt Keuzenkamp die er als bestuurder van het Westfriesgasthuis (met 506 bedden in Hoorn, Enkhuizen, Heerhugowaard) dagelijks tegenaan loopt. Tot begin dit jaar kreeg zijn ziekenhuis een vaste vergoeding voor opnames en ligdagen. Het bedrag voor opnames was relatief hoog, dat voor ligdagen laag. „Een ziekenhuis met veel opnames en weinig ligdagen loopt dan binnen. En vice versa heeft een ziekenhuis een groot probleem. Zulke vaste vergoedingen, die niets met echte kostprijzen van doen hebben, maken de exploitatie van een ziekenhuis tot de uitkomst van een loterij.”

Het gevolg is dat ziekenhuizen met de ene medische handeling de te lage vergoeding voor de andere compenseren. De mix van vrije en gereguleerde prijzen resulteert volgens Keuzenkamp in „een schimmig stelsel van kruissubsidies”. De manier waarop toezichthouders soms prijskaartjes hangen aan medische handelingen werkt bij Keuzenkamp op de lachspieren. „Als je naar een ziekenhuis gaat ‘koop’ je toch geen ligdagen? Je koopt zorg, je koopt genezing van een knie, noem maar op. Ik zou niet weten wat de kostprijs van een ‘opname’ is, want het is geen relevante grootheid voor ons. Wat ik wel weet is de kostprijs van een heupprobleem, wat een operatie of prothese kost.”

Tot begin dit jaar werd voor tweederde van de ziekenomzet met die verzonnen prijzen gewerkt. Dat de kosten de laatste jaren zo sterk zijn gestegen komt volgens de ziekenhuisbestuurder door een jarenlange omissie in het systeem. Verzekeraars die medische behandelingen inkopen, letten tot begin dit jaar vooral op de prijs. Zij hadden ook geen reden om op de ‘hoeveelheid’ afgenomen zorg te letten. Dat was enkel een probleem op het hoogste niveau, bij de minister. Het resultaat is bekend: ieder jaar blijkt meer zorg te zijn gegeven dan op gerekend, wat erna resulteert in een hogere verzekeringspremie.

„Daar zat geen rem op”, zegt Keuzenkamp. „Medici kunnen steeds meer. Vroeger werden staaroperaties alleen gedaan als je half blind was, nu als je gezichtsverlies 40 procent is. De maximumleeftijd voor operaties is ook passé. Zulke besluiten behoren niet alleen in de spreekkamer genomen worden. Een arts wil altijd het beste voor zijn patiënt. Het is nodig dat verzekeraars en ziekenhuizen samen grenzen stellen.”

Begin dit jaar heeft daar een stille revolutie plaatsgevonden. Doordat demissionair minister Schippers (Volksgezondheid, VVD) een compensatie achteraf heeft afgeschaft, lopen verzekeraars nu zelf het risico als meer kosten worden gemaakt dan begroot. „Schippers verdient daar een lintje voor, het is een moedige stap die in mijn ogen weinig aandacht heeft gekregen. De lasten van te veel zorg verschuiven naar de verzekeraars. Tegelijkertijd is het aandeel gekunstelde tarieven tot 10 procent teruggebracht.”

Alleen is het overgangsregime zo comfortabel en complex geworden dat we volgens Keuzenkamp weer terug bij af zijn. Omdat ziekenhuizen dit jaar voor 95 procent gecompenseerd worden voor de verschillen met het oude systeem is de dynamiek „vakkundig platgereguleerd”. Gevolg: nog steeds heeft vrijwel niemand zicht op de werkelijke kosten. „Het betekent uitstel van executie, want je zal toch afspraken moeten maken over het aantal medische handelingen en de prijs daarvan.” Zijn advies? Maak niet voor elk probleem een uitzondering. Sta pech hebben toe. „Nu wordt de zorg te complex en leidt het tot onbeheersbaarheid. Maak het eenvoudiger.”