'Driekwart van de behandelingen is niet bewezen'

Europa, Nederland, Utrecht, 26-01-2012,UMC, mammapoli, Borstamputatie nav. borstkanker, Arjen Witkamp, oncologisch chirurg, gespecialiseerd in borstkanker,Drs. W. Maarse plastisch chirurg in opleiding (M), en een assistant in de OK in het academisch ziekenhuis in Utrecht. foto Evelyne Jacq
Europa, Nederland, Utrecht, 26-01-2012,UMC, mammapoli, Borstamputatie nav. borstkanker, Arjen Witkamp, oncologisch chirurg, gespecialiseerd in borstkanker,Drs. W. Maarse plastisch chirurg in opleiding (M), en een assistant in de OK in het academisch ziekenhuis in Utrecht. foto Evelyne Jacq Evelyne Jacq

Aanleiding

De alternatieve geneeskunde wordt per 1 januari ruim eenvijfde duurder. De Tweede Kamer heeft besloten dat alternatieve geneeswijzen onder het luxe btw-tarief vallen. Tegen die maatregel is de vereniging van CAM-artsen – artsen die naast reguliere ook alternatieve geneeswijzen aanbieden aan patiënten – een petitie begonnen. Op Radio 1 ging Wim Verest, secretaris van de stuurgroep CAM-artsen, in discussie met Lukas Stalpers, bestuurslid van de Vereniging tegen de Kwakzalverij. next.checkt-lezer Justus van de Merwe luisterde naar de discussie en tipte de redactie over een opmerkelijke uitspraak van Verest. Die beweert dat in de reguliere geneeskunde „zo ongeveer driekwart van alle behandelingen niet bewezen” is. En even later zegt hij: „Driekwart van de behandelingen die gewone huisartsen geven zijn niet evidence based, niet wetenschappelijk bewezen”. Klopt dat?

Interpretaties

De bewering van Verest staat of valt met de definitie van evidence based-geneeskunde. De expert op dat gebied is de Britse hoogleraar David Sackett. In 1996 definieerde hij evidence based-geneeskunde in zijn artikel ‘Evidence based medicine: what it is and what it isn’t’ in de British Medical Journal. ‘Evidence based-geneeskunde’, schrijft Sackett, ‘is het consciëntieus, expliciet en oordeelkundig gebruikmaken van het beste beschikbare bewijs bij het maken van keuzes over de behandeling van een patiënt.’

Binnen dat ‘beste beschikbare bewijs’ zijn verschillende gradaties van bewijsvoering mogelijk. Hebben we het over de ‘hoogste’ gradatie, dan gaat het over behandelingen die zijn bewezen met gecontroleerde, klinische onderzoeken, zoals randomized controlled clinical trials (RCT’s) en meta-analyses van zulke RCT’s. In zulke onderzoeken wordt de te testen behandeling uitgevoerd bij een testgroep en vergeleken met een controlegroep. Die controlegroep moet bestaan uit vergelijkbare proefpersonen met dezelfde klacht en worden behandeld met een placebo of een ander middel.

Desgevraagd zegt Wim Verest met zijn uitspraak te doelen op deze gradatie van wetenschappelijk bewijs. Hij bedoelde dus te zeggen: driekwart van de behandelingen zijn niet bewezen met RCT’s.

Naast deze ‘echt’ wetenschappelijk bewezen behandelingen, zijn er behandelingen waarvoor het bewijs rust op theoretische onderbouwing. Een voorbeeld daarvan is het advies dat stoppen met roken de kans op longkanker kan verminderen. Het is nooit met een RCT bewezen dat roken meer kans geeft op longkanker, maar theoretisch wetenschappelijk onderzoek wijst dit zo overtuigend uit, dat artsen er wel vanuit gaan dat roken slecht is.

Ten slotte is er nog een gradatie van bewijsvoering die rust op draagvlak in de wetenschappelijke gemeenschap, oftewel consensus. Er zijn procedures in de medische wereld om die consensus vast te stellen aan de hand van ervaringen, discussies en artikelen. Klinische expertise en de voorkeur van de patiënt spelen hierbij een rol.

En, klopt het?

Als we kijken naar de enge definitie van evidence based-geneeskunde – dat wil dus zeggen, de behandelingen die bewezen zijn met RCT’s – klopt de bewering van Verest.

Een manier om dat aan te tonen is te kijken naar de standaarden die huisartsen hanteren voor hun behandelingen. Die worden ieder jaar opgesteld door het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) en zijn zoveel mogelijk gebaseerd op RCT’s, de hoogste gradatie van bewijsvoering. Maar voor veel behandelingen is dat niet beschikbaar, vertelt het hoofd van de NHG afdeling richtlijnontwikkeling Jakob Burgers. „Slechts 20 tot 25 procent van de behandelingen die wij in onze standaarden opnemen, zijn bewezen met RCT’s.”

Burgers bevestigt dat dit voor de hele geneeskunde wereldwijd geldt, hoewel het per discipline erg verschilt. Chirurgische ingrepen zijn bijvoorbeeld vrijwel nooit bewezen met RCT’s. Maar in de interne geneeskunde, waar veel medicijnen worden voorgeschreven, zijn wel meer behandelingen zo getest.

De overige driekwart van de richtlijnen van de NHG berusten echter niet op kwakzalverij. Die zijn bewezen met bijvoorbeeld theoretisch onderzoek, of berusten op consensus. Ze reflecteren de laatste stand van de wetenschap – evidence based in de ruime zin van het woord dus. Wanneer die definitie van evidence based wordt aangehouden klopt de bewering van Verest dus niet.

Conclusie

De bewering van Verest dat driekwart van de behandelingen in de geneeskunde niet evidence based is, gaat uit van een erg beperkte definitie van evidence based. Het klopt dat ongeveer driekwart van de behandelingen in de geneeskunde niet is gebaseerd op randomized controlled clinical trials (RCT’s) – de hoogste vorm van wetenschappelijk bewijs. Deze bewering doet echter vermoeden dat de overige driekwart van de behandeling kwakzalverij zijn. Dit is niet waar. Ook andere vormen van bewijs, zoals fundamenteel onderzoek, theoretische overwegingen of klinische consensus, kunnen goede resultaten opleveren in de geneeskunde. Daarom beoordelen we de bewering van Verest als half waar.