We slikken het niet meer!

Negentig procent van alle nieuwe medicijnen levert niet of nauwelijks klinisch voordeel op. Dat ze toch op de markt komen, heeft te maken met marketing en tekortschietend overheidsbeleid.

Medisch redacteur

De farmaceutische industrie is winstgevend, maar vindt zichzelf toch zielig. Want beseffen we wel hoe duur en hoe moeilijk het is om nieuwe medicijnen te bedenken en te testen? Hoeveel beperkende bureaucratische regeltjes er wel niet zijn? En de ontwikkeling van een geneesmiddel duurt zó lang dat er, als het eenmaal op de markt is, weinig jaren overblijven om nog fatsoenlijk te profiteren van patenten. Logisch dus dat nieuwe medicijnen zo duur zijn.

Dat beeld houdt de succesvolle publiciteitsmachine van farmaceutische bedrijven ons graag voor.

Maar het is onzin.

Geld is het probleem niet. Het probleem is dat veel nieuwe medicijnen die farmaceutische bedrijven op de markt brengen niet of nauwelijks werken en tóch steeds duurder worden. Dat begint zorgautoriteiten en overheden nu tegen de borst te stuiten. Want iedereen wil waar voor zijn geld.

Medicijnen die niet werken? Is het echt zo erg? Ja, en dat is al zo sinds het midden van de jaren negentig, schreven Donald Light en Joel Lexchin onlangs in een opzienbarend stuk in het British Medical Journal.

Natuurlijk, echte geneesmiddelen zijn er nooit veel geweest. Antibiotica, die bacteriële infecties vaak succesvol bestrijden, zijn de grootste uitzondering. Maar de farmaceutische industrie kon in het verleden wel bogen op grote successen: medicijnen tegen hoge bloeddruk en een hoog cholesterolgehalte werken preventief en sparen levens. Pijnstillers, astmamedicijnen, afweeronderdrukkers en maagzuurremmers geven patiënten een beter leven, hoewel het vooral symptoombestrijders zijn. Chemotherapie kan levens van kankerpatiënten verlengen.

Maar de gouden tijden zijn voorbij. Volgens Light en Lexchin bieden 85 tot 90 procent van alle nieuwe geneesmiddelen de patiënt niet of nauwelijks klinisch voordeel, maar komen ze toch op de markt, omdat farmaceutische bedrijven verkeerde keuzes maken. Of in ieder geval keuzes die niet per se in het belang zijn van de patiënt, maar van de bedrijven zelf. De farmaceutische industrie geeft 1,3 procent van haar beschikbare geld uit aan onderzoek en bijna twintigmaal zoveel aan marketing van die medicijnen. Rapporten laten zien dat de ontwikkelingskosten voor medicijnen tussen 1995 en 2010 weliswaar 34 miljard dollar stegen, maar dat de winst ook 200 miljard omhoog ging.

Ook in de recente, felle discussie in Nederland over het niet langer vergoeden van dure medicijnen tegen de zeldzame ziekten van Pompe en Fabry, ging het vooral over de prijs. De vraag of deze medicijnen wel goed genoeg werken, bleef op de achtergrond, terwijl die wel heel belangrijk is: want hoeveel mogen medicijnen die nauwelijks voordeel opleveren eigenlijk kosten? Farmaceutische bedrijven interesseert dat minder, beleidsmakers des te meer.

Light en Lexchin, die hun onderzoek deden met een subsidie van het Nederlandse Top Instituut Pharma, maken overigens gehakt van het verhaal dat nieuwe medicijnen zo duur moeten zijn. Dat het duizend miljoen (één miljard) euro aan onderzoek en ontwikkeling zou kosten om ze op de markt te brengen, zoals het Amerikaanse Tufts Center for the Study of Drug Development in Boston claimt.

De helft van die kosten in deze berekening bestaat uit gederfde inkomsten: het geld dat was verdiend als dit onderzoeksgeld niet in onderzoek maar in farmaceutische aandelen (met 11 procent winst per jaar) was gestoken. Een vreemde cirkelredenering, aangezien de koersen zonder dat onderzoek waarschijnlijk heel anders zouden zijn gelopen.

En een kwart van die 1 miljard euro werd opgehoest door de belastingbetaler, dankzij de vele belastingvoordelen van de industrie. Een rekensom, kortom, met veel gebakken lucht.

Volgens Light en Lexchin komt 50 miljoen – twintig keer minder – beter in de buurt. Dat het Tufts Center zoveel hoger uitkomt, is volgens de twee niet vreemd: het wordt gesponsord door de farmaceutische industrie. Met ‘unrestricted grants’, oftewel geld zonder voorwaarden, zoals het Tufts Center zelf zegt.

Vijftig miljoen voor een nieuw medicijn is overigens nog steeds veel geld. Subsidiegevers voor academisch onderzoek denken doorgaans in tonnen, soms in miljoenen. Als het gaat om onderzoek voor een nieuw medicijn, suggereren overheidssubsidiegevers al snel om naar de industrie te stappen. En zo is de gezondheidszorg – althans het deel ervan dat van medicijnen afhankelijk is – gegijzeld door de farmaceutische industrie. Onderzoekers kunnen uiteindelijk nergens anders naar toe.

Dat monopolie én het gebrek aan echt effectieve medicijnen beginnen zich nu tegen de industrie te keren. Want niet goed werkende medicijnen hebben wel vervelende bijwerkingen. De aandacht daarvoor neemt toe. Bovendien worden overheden en verzekeraars kritischer: ze willen weten wat een medicijn nou eigenlijk aan gezondheidswinst oplevert. Myozyme, het middel tegen de ziekte van Pompe, was laatst in het nieuws, maar er zijn meer medicijnen die in Nederland uit de verzekering dreigen te verdwijnen, omdat ze duur zijn en nauwelijks genezen.

Een – tamelijk willekeurig – voorbeeld: eribulin (merknaam Halaven), een vorig jaar geregistreerd medicijn voor vrouwen met borstkanker die niet meer op chemotherapie reageert; het is duidelijk dat de ziekte niet meer te stoppen is en dat de patiëntes zullen overlijden. Uit een vorig jaar in The Lancet gepubliceerd onderzoek blijkt dat gebruikers van eribulin gemiddeld na 13,1 maanden sterven. Patiëntes die de ‘normale’ behandeling van hun oncoloog krijgen, sterven gemiddeld 2,5 maand eerder.

Een kleine tijdswinst dus, maar tegen welke kosten? Eribulin kost ruim 416 euro per ampul. Per behandelcyclus zijn meerdere ampullen nodig en in het onderzoek kregen patiëntes gemiddeld ongeveer vijf cycli. Uit de losse pols berekend komt dat op 20.000 euro voor 2,5 maand levensverlenging. Dat is 100.000 euro voor een extra levensjaar. Maar dat is nog geen gezond levensjaar en daarom zal het middel duurder uitvallen voor een gezond levensjaar. Misschien wel 150.000 euro.

Er is geen maximumprijs, in Nederland, voor een gezond levensjaar, maar doorgaans wordt deze gesteld op 80.000 euro.

In een commentaar op het onderzoek stellen Nancy Lin en Harold Burstein van Harvard Medical School in Boston de vraag of een levensverlenging „die in weken wordt gemeten” als een klinisch voordeel mag worden beschouwd. En ze halen interessant onderzoek aan uit 2010. Aan kankerdokters en -patiënten werd toen gevraagd bij hoeveel maanden levensverlenging ze van een echte verbetering zouden spreken. Twee tot zes maanden, vonden artsen. Patiënten dachten eerder aan tien maanden.

Even interessant is de standaardreactie van kankerbehandelaren als je als medisch journalist die „in weken gemeten” levensverlenging ter discussie stelt: „De patiënten vragen er zelf om”, zeggen ze.

Onder medicijndeskundigen is het al lang bekend dat de farmaceutische industrie in een crisis verkeert. Kritische analyses als van Light en Lexchin verschijnen de laatste tijd vaker. In die analyses staan doorgaans weinig ethische overwegingen. Iedereen heeft zich er kennelijk bij neergelegd dat de farma-industrie ook maar een gewone bedrijfstak is, zoals de auto-, sigaretten en frisdrankindustrie, die naar winstmaximalisatie voor de aandeelhouders streeft. Met een mooie paragraaf over maatschappelijke verantwoordelijkheid en duurzaamheid in ieder jaarverslag.

In werkelijkheid hebben farmaceutische bedrijven de afgelopen twintig jaar voor 20 miljard dollar boetes betaald of geschikt in rechtszaken. Vanwege het achterhouden en verhullen van gegevens over bijwerkingen, vanwege verboden beïnvloeding van artsen, vanwege schade die patiënten is aangedaan. Bijna driekwart van dat bedrag is de laatste vijf jaar betaald.

Farmaceut GSK brak het record begin juli met een boete van 3 miljard dollar wegens frauduleuze aanprijzing van medicijnen en een serie andere overtredingen. De redactie van The Lancet schreef in een commentaar over de kwestie: „GSK en andere medicijnbedrijven zijn weggedreven van de normen van de samenlevingen die ze willen dienen.”

Oftewel: minder marketing graag, en meer medicijnen die wel goed werken en niet zo veel bijwerkingen hebben.

Light en Lexchin leggen de schuld niet alleen bij de farmaboeren. Ze vinden de overheidsinstanties die medicijnen op de markt toelaten deel van het probleem. Die registreren medicijnen die ‘net zo goed’ zijn als medicijnen die al op de markt zijn. Of beter dan een neppil. De Food and Drug Administration (FDA) in de VS en het European Medicine Agency (EMA) in de EU staan toe dat industrieën me-too-medicijnen ontwikkelen: medicijnen die met een iets ander molecuul precies hetzelfde doen als een winstmaker van de concurrent. In Nederland zijn vijf cholesterolverlagende statines op de markt. En wel een achttal Prozac-achtige medicijnen tegen depressie. Twee of drie zijn meer dan genoeg, vinden apothekers, en die kunnen dan in een goed onderzoek met elkaar vergeleken worden. Dat gebeurt nu nauwelijks, zodat een arts geen flauw idee heeft wat hij het beste kan voorschrijven.

En dus eerder ten prooi valt aan de mooie ogen van de artsenbezoeker en met plezier terugdenkt aan het door een bepaalde firma betaalde congresbezoek.

De marketing doet haar werk.

Hoe kan het beter? Light en Lexchin bepleiten dat alleen medicijnen worden goedgekeurd die beter zijn dan voorgaande. Of die werken tegen een ziekte waarvoor nog geen medicijn bestond. Noorwegen, schrijven ze, had zo’n regel, maar die sneuvelde toen de Noren zich aansloten bij de Europese medicijnregistratie. In Noorwegen waren indertijd 7 pijnstillers van één bepaald type (NSAID’s) op de markt. In Nederland 22.

Veel critici vinden ook dat overheden de EMA en de FDA zelf moeten betalen voor hun beoordelingswerk. Nu betalen farmaceutische bedrijven een behoorlijk tarief en proberen ze dan ook invloed te krijgen.

En wat de medicijnprijzen betreft: Light en Lexchin voelen wel wat voor het idee in een Amerikaans wetsvoorstel uit 2011, van senator Bernie Sanders. Die wil de patenten van een nieuw medicijn opkopen, waarna iedere fabrikant die dat wil dat medicijn direct voor een (lage) concurrerende prijs op de markt mag brengen. Senator Sanders denkt dat de medicijnkosten er flink door zouden dalen en dat er betere medicijnen op de markt komen.

Een interessant idee, maar geen farmaceutisch bedrijf dat er op zit te wachten.