Het draait altijd om heel moeilijke keuzes in de zorg

Bezuinigen op de zorg kan op verschillende manieren. Aan de top: minder dure medicijnen voor zeldzame ziektes. Of aan de basis: mensen zelf laten betalen voor maagzuurremmers of rollators. Maar kiezen is moeilijk.

Het medicijn voor de ziekte van Pompe kost vier tot zeven ton per patiënt per jaar. Te veel, concludeert het College voor Zorgverzekeringen in een uitgelekt advies. Zo veel is één extra levensjaar niet waard. Krijg je dat middel dertig jaar toegediend, dan kost je de samenleving al gauw tien miljoen euro.

Maar je kunt het ook anders zien. Want het gaat maar om een kleine groep patiënten – 100 tot 150 mensen in Nederland hebben de erfelijke ziekte van Pompe. Soms blijkt het pas als ze vijftig zijn. Voor die groep kan de samenleving toch wel een uitzondering maken? Al met al kosten ze 55 miljoen euro per jaar; iets meer dan alle premiebetalers samen besteden aan bijvoorbeeld preventief dieetadvies.

Het gaat dus om keuzes, die de Tweede Kamer uiteindelijk moet maken. Geen denken aan dat het medicijn wordt geschrapt, was gisteren de reactie van Kamerleden van de SP, PVV en GroenLinks. Leo Ottes, adviseur bij de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, was genuanceerder: „De kosten in de zorg rijzen de pan uit, er moet érgens een grens worden getrokken. Aan de ene kant kun je vragen: heeft iemand met een zeldzame ziekte dan gewoon pech? Aan de andere kant: we kunnen veel andere behandelingen niet vergoeden als we voor één patiënt zes ton kwijt zijn. De samenleving moet keuzes gaan maken.”

Beleidsmakers en politici zijn er nog steeds niet uit: schrappen ze de vergoeding van lichte behandelingen waar heel veel mensen gebruik van maken, zoals maagzuurremmers (geschrapt), fysiotherapie (idem) of de second opinion (niet geschrapt). Of schrappen ze heel dure behandelingen waar heel weinig mensen baat bij hebben?

De Raad voor de Volksgezondheid adviseerde in 2006 en 2007 al wel dat één gewonnen levensjaar hooguit tachtigduizend euro mag kosten aan medicijnen en behandelingen. Dat was toen de gemiddelde prijs voor een extra levensjaar: medicijnen, behandeling, zorg. Het bedrag is in Nederland geen norm geworden – althans nooit expliciet. De raad wijst er steeds op dat ‘de politiek’ die grens moet stellen. In Groot-Brittannië is dat wel gelukt; daar hanteert men een norm van 37.000 euro per extra levensjaar. Cynisch gezegd: het leven van een Brit is minder waard dan dat van een Nederlander.

Toch worden de keuzes in de zorg in de praktijk al wel degelijk gemaakt. Niet door één overheidsorgaan of één grote zorgverzekeraar maar telkens door andere deskundigen. Het zijn kleine verschuivingen.

Neem de concentratie van ingewikkelde specialismen in ziekenhuizen die sinds vorig jaar gaande is. Alle chirurgen spraken bijvoorbeeld af dat voortaan alleen nog ervaren vakgenoten aneurysma-operaties mogen doen. Een aneurysma is een buikslagader die zo is opgerekt dat hij kan knappen. Als een klapband. Een ingewikkelde operatie kan het leven van de patiënt redden – jaarlijks wordt die in Nederland zo’n 2.000 keer uitgevoerd. Voortaan mogen alleen vaatchirurgen die operatie doen die er minimaal twintig keer per jaar mee te maken hebben. Dat gebeurt in zo’n 70 van de 100 ziekenhuizen.

En dus kan de aneurysmapatiënt (meestal ouderen) niet meer terecht in elk ziekenhuis om de hoek. Dat zal levens kosten – want een acute aneurysma moet onmiddellijk geopereerd worden.

Maar er is aan gerekend: „De kans dat je door tijdverlies in de ambulance overlijdt, onderweg naar een ziekenhuis met veel ervaring in huis, is kleiner dan als de operatie dichtbij wordt gedaan door onervaren chirurgen”, zei vaatchirurg Peter van den Akker er vorig jaar over in de ze krant. Gemiddeld overlijdt (nog) 45 procent van de aneurysmapatiënten op de operatietafel. Uit analyses van Medicare, de grote Amerikaanse verzekeraar, blijkt dat die kans alsmaar afneemt, naar mate de chirurg meer ervaring heeft.

Voor vaccinaties worden ook keuzes gemaakt. Vaccineren kost geld. De Gezondheidsraad adviseert al een paar jaar een bedrag van 20.000 euro (aan vaccins) als maximum voor elk extra levensjaar dat met vaccinatie wordt bereikt.

Leo Ottes: „Dat zijn afwegingen die makkelijker zijn, omdat we niet van tevoren weten wie eraan zal sterven. Er sterven wel enkele kinderen zonder dat vaccin, maar niemand weet wie dat zullen zijn.”

Onderwijl zijn er behandelingen die meer kosten dan de voorgestelde 80.000 euro per jaar. Nierdialyse bijvoorbeeld, een hightechbehandeling die bijna 6.000 nierpatiënten om de paar dagen ondergaan. Dat kost 1.300 euro per patiënt per week in een efficiënte kliniek en soms wel 1.800 euro per week in grote, inefficiënte ziekenhuizen. Het wordt vergoed omdat het van levensbelang is voor veel nierpatiënten. Tot de patiënt een geslaagde transplantatie ondergaat – wat jaren kan duren. Achttienhonderd euro per week is 93.600 euro per jaar om een nierpatiënt in leven te houden. Niemand zegt dat dat te duur is.