Zorgverzekeraars hebben een te grote machtspositie

Zorgverzekeraars zijn te groot en ze oefenen te veel dwang op ons uit, vinden Hans Feenstra en andere ziekenhuisbestuurders.

Halverwege 2012 is nog maar een klein deel van de contracten tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen afgesloten. De zorgverzekeraars hebben nog geen rekeningen betaald aan ziekenhuizen. Hoe is dit mogelijk?

De Zorgverzekeringswet regelt sinds 2006 dat burgers hun zorgverzekeraar vrij kunnen kiezen. Vervolgens moeten verzekeraars goede zorg inkopen voor hun verzekerden, op tijd en tegen een gunstige prijs. Zo moet de concurrentie tussen ziekenhuizen worden bevorderd, met de zorginkoop als instrument.

Nu wil het doel van de wet niet erg vlotten: die inkoopfunctie komt niet van de grond. Er wordt niet selectief, laat staan daadkrachtig, ingekocht. Van besluitvorming op basis van innovatie en kwaliteit is amper sprake. Dit is een gemiste kans.

Hoe gaat dat in de praktijk? Niet goed. Na een aarzelende start verliepen de onderhandelingen sneller dan vorig jaar. Op prijs en volume hadden wij redelijk snel een akkoord op hoofdlijnen, maar deze veelbelovende start kreeg geen vervolg. Bij het omzetten van de afspraken in een contract bleken zorgverzekeraars een aantal aanvullende voorwaarden te stellen. Deze werden vormgegeven in een raamovereenkomst. Opvallend is dat er grote overeenkomsten zijn in deze eenzijdig opgelegde, aanvullende voorwaarden van zorgverzekeraars aan ziekenhuizen.

Het komt erop neer dat elk ziekenhuis bij het tekenen van zo’n overeenkomst zijn autonomie deels inlevert bij de zorgverzekeraar. De zorgverzekeraar stelt zich meer op als toezichthouder en bankier dan als contractpartner. Dit staat haaks op de uitgangspunten van de Zorgverzekeringswet. Het toezicht hoort thuis bij de raden van toezicht en bij de Inspectie van Gezondheidszorg en niet bij de zorgverzekeraars.

Schrijnend is dat, waar de partijen overeenstemming hebben over prijs en volume, zorgverzekeraars zeggen dat ze geen voorschotten geven en niet betalen totdat deze (mantel)overeenkomst is getekend. Dit levert in de praktijk een lastige situatie op. Ziekenhuizen en medisch specialisten behandelen dus al een half jaar patiënten, maken kosten en hebben nog maar beperkt kunnen factureren. Voor een ziekenhuis met een omzet van 200 miljoen euro betekent dit halverwege het jaar 100 miljoen euro aan openstaande rekeningen. De zorgverzekeraars ontvangen gedurende deze tijd wel premies, inclusief rente, van de burger. Ziekenhuizen lenen tegelijkertijd van banken en betalen daar rente over. Dit geld kan niet worden besteed aan zorg.

Wat zijn de inhoudelijke problemen in de voorliggende raamovereenkomsten? De zorgverzekeraar wenst de overeenkomst te kunnen ontbinden als er een wijziging komt in de raad van bestuur van een ziekenhuis. Verder wil de verzekeraar de bevoegdheid hebben een enquêteverzoek in te dienen bij de Ondernemingskamer. Hiermee kan hij „bij gerede twijfel aan een juist beleid” vragen de raad van bestuur te laten schorsen en/of de raad van toezicht te laten vervangen. Visitatierapporten van vakgroepen van specialisten moeten beschikbaar worden gesteld aan de verzekeraar. Individuele calamiteiten zouden bij verzekeraars moeten worden gemeld.

Ooit zijn de ‘Treeknormen’ ontstaan, waarbij een inspanningsverplichting bestond voor alle partijen om de toegangstijden tot ziekenhuizen zo kort mogelijk te houden. Zorgverzekeraars willen deze normen vastleggen als een resultaatsovereenkomst. Ook zijn de verzekeraars met de minister overeengekomen om het volumerisico – een groei van de zorg van niet meer dan 2,5 procent per jaar – op zich te nemen. Dit risico wordt vrijwel geheel afgewenteld op het ziekenhuis. Zelf wil de verzekeraars hierop geen risico lopen. De conclusie luidt dat in deze overeenkomsten de balans tussen rechten en plichten van beide partijen volstrekt uit evenwicht is.

Veel ziekenhuizen in Nederland hebben te maken met één regionaal dominante zorgverzekeraar, die 60 procent van de markt bezit. Een verzekeraar die bepaalt dat een ziekenhuis pas na ondertekening van de raamovereenkomst kan declareren, bezondigt zich aan onredelijke dwang en misbruik van zijn marktpositie. Elk ziekenhuis komt na zes maanden in liquiditeitsproblemen.

Een zichzelf respecterend ziekenhuis kan nooit akkoord gaan met een raamovereenkomst zoals hierboven geschetst. Bovendien staan de eisen op veel punten op gespannen voet met recente afspraken tussen brancheorganisaties en de minister.

Waar ligt de sleutel naar de oplossing? Het gaat de ziekenhuizen om de patiënt en om de inhoud en kwaliteit van de zorg. Wij willen verzekeraars graag informeren over kwaliteit, uitkomsten, complicaties, incidenten en recente vakontwikkelingen. Veel van deze zaken zijn opgenomen in de indicatoren van de inspectie. Hiertegenover staat dat zorgverzekeraars zich niet moeten bemoeien met de bedrijfsvoering van een ziekenhuis en de ziekenhuizen niet in een dwangpositie moeten plaatsen, zoals de afgelopen maanden is gebeurd door niet te betalen en geen voorschotten te geven. Misschien moet er wel een wettelijke plicht komen dat zorgverzekeraars werk dat ze onderhanden hebben voor 90 procent voorfinancieren. Tot slot zullen zorgverzekeraars ook zelf risico moeten lopen op het volume en dit risico niet geheel afwentelen op de ziekenhuizen.

Pas als deze oplossingsrichting niet mogelijk blijkt, is een onderzoek door de Nederlandse Zorgautoriteit en de Nederlandse Mededingingsautoriteit aan de orde, om het gedrag van de zorgverzekeraars eens kritisch onder de loep te nemen. Als laatste toevluchtsoord zou een gang naar de rechter mogelijk zijn. Zo ver komt het hopelijk niet.

Hans Feenstra is voorzitter van de raad van bestuur van het Martini Ziekenhuis in Groningen. Bart Berden is lid van de raad van bestuur van het St. Elisabeth Ziekenhuis Tilburg. Tineke Hirschler is voorzitter van de raad van bestuur van het Deventer Ziekenhuis. Piet Hein Buiting is voorzitter van de raad van bestuur van het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen. Guido van der Logt is lid van de raad van Bestuur van het Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen. Paul van der Wijk is lid van de raad van bestuur van het Martini Ziekenhuis in Groningen.