Voor de hoogste bieder: ziekenhuis, in redelijke staat

Eerst namen ze opticiens over en rollatorbedrijven. Toen de tandartsen en de herniaklinieken. Nu zijn de streekziekenhuizen aan de beurt.

Voor private investeerders is de zorg een markt als elke andere. ‘Het lijkt wel een soort Risk.’

Het Ruwaard van Putten Ziekenhuis in Spijkenisse. Foto Martin Luijendijk

Spijkenisse was in de jaren zeventig nog een groeistad voor jonge gezinnen. In korte tijd werden lage, op elkaar lijkende woonwijken gebouwd. De metro uit Rotterdam werd doorgetrokken en in 1990 kwam er een ziekenhuis. Het Ruwaard van Putten Ziekenhuis is ook een laag gebouw, met achter de draaideur een grote hal. Links het afsprakenbureau, rechts de saucijzenbroodjes en de heliumballonnen met ‘beterschap’ erop. In de hal loopt een man met wit haar, zijn mond wijd open, te hijgen achter zijn rollator. Een moeder gaat haar bebrilde zoon voor, via de behandelpoli en de vaatpoli naar de oogpoli. De spreekkamer gynaecologie zit daar ook, ingeklemd tussen twee oogspecialisten.

Het gaat niet goed met het Ruwaard van Putten Ziekenhuis. Er gaan relatief veel patiënten dood. Het gaf vorig jaar vijf miljoen euro meer uit dan het binnenkreeg. De ambitie is laag: in 2011 wilde het ziekenhuis „op zijn minst voldoen aan de minimale eisen” voor veiligheid. Buurtbewoners gaan vaker dan voorheen naar een ander ziekenhuis – dan maar wat verder weg. De instelling bungelt onderaan alle lijsten die iets zeggen over hoe mensen er behandeld worden.

Maar er is ook een lijst waarop het ziekenhuis bovenaan prijkt. Dat is die van investeerders die een ziekenhuis willen kopen. Zij noemen de betonnen kolos tegenover het metrostation in Spijkenisse ‘ideaal’ – net als het Waterlandziekenhuis in Purmerend of het Vlietland Ziekenhuis in Schiedam. Die investeerders proberen bij de besturen ‘binnen te komen’ om te spreken over de ‘noodzaak’ met hen in zee te gaan. En ze weten van elkaar dat ze niet de enigen zijn die deze gesprekken voeren.

Wat zien die investeerders wat wij niet zien?

De meeste mensen zien het ziekenhuis als een plaats waar een gebroken been wordt gezet of een tumor wordt verwijderd. Dat kost heel veel geld en het lijkt of er steeds minder mensen zijn die er verpleger willen worden. Zorg gaat altijd over problemen. De zorg wordt onbetaalbaar, zeggen politici, die in alle hoeken en gaten naar maatregelen zoeken om kosten te besparen. Rollators worden niet meer vergoed. Een hoger eigen risico. Ouderen die moeten sparen voor hun eigen sterfbed. En dan is er ook nog te weinig verplegend personeel om hen daarbij te verzorgen.

Een investeerder ziet dit: als er straks te weinig mensen in de zorg werken, zal de productiviteit wel móeten stijgen. Hogere productiviteit is goed voor elk bedrijf, dus ook voor een verzorgingshuis, een allergiekliniek of een ziekenhuis. Kosten omlaag, rendement omhoog. „Ziekenhuizen besteden hun budgetten aan veel en dure apparaten”, zegt ondernemers Jaap Maljers van de Alant- en de Bergman klinieken. „Apparaten die ze niet altijd nodig hebben.”

Investeerders zien in het Ruwaard van Putten Ziekenhuis geen laag gebouw met spoedhulp, barende moeders en oogafwijkingen. Zij zien kasstromen en omzetten, zoals ze die in elk ander bedrijf zien. En heel veel kansen. Hoe slechter een ziekenhuis ervoor staat, hoe meer ‘waarde’ investeerders er kunnen ‘creëren’. Investeerders willen ziekenhuizen en medische praktijken kopen, juist omdát de zorg nog zo log en duur is. Het kan veel beter.

Ze zien in de zorg een markt – een markt die explosief groeit en dat nog lang zal doen, zegt Stephan van de Vusse van adviesbureau JBR in Zeist, dat zakelijke transacties met zorginstellingen begeleidt. Een markt waar de mogelijkheden om te ondernemen razendsnel toenemen, net zoals na de val van De Muur het voormalige Oostblok bedrijvigheid aantrok.

Vooralsnog zijn de ziekenhuizen het jachtterrein van een handvol pioniers, maar achter hen volgt een schare investeringsmaatschappijen en ondernemers die steeds dieper in de haarvaten van de zorgsector doordringt.

Brillen en rollators

Eerst kochten investeerders bedrijven in de zorg die het meest op gewone bedrijven lijken. Bedrijven die producten en diensten leveren aan patiënten en artsen. Handel in krukken, rollators, brillen, implantaatlenzen, gehoorapparaten. In 2004 – twee jaar voor de overheid marktwerking in de zorg introduceerde – kocht investeringsmaatschappij Waterland het factureringsbedrijf Fa-med. Dat verzorgt nu de rekeningen voor veruit de meeste huisartsen, fysiotherapeuten en tandartsen.

Gilde kocht opticienketen Hans Anders. De brillen en lenzen van Pearle zijn van investeringsmaatschappij HAL, die ook gehoorapparatenwinkels bezit. Investeerder NPM zit in de rolstoelen en scootmobiels. Voor kronen en bruggen moet je bij het fonds van de familie De Rijcke zijn, die fortuin maakte met drogisterijketen Kruidvat.

Toen alle interessante leveranciers waren opgekocht, volgden de bedrijven voor niet-verzekerde behandelingen. Cosmetische klinieken. Luxe verzorgingshuizen. Private afkickcentra. Alleen, deze markt is niet heel groot. Er zijn wel veel mensen die hun ogen laten laseren of lichaamsvet laten wegzuigen, maar er zijn er nog veel meer die last hebben van hun rug, een depressie of van suikerziekte.

„De markt voor cosmetische klinieken is bovendien conjunctuurgevoelig”, zegt een investeerder. „De omvang van deze markt is nu bijvoorbeeld kleiner dan een jaar of vier geleden.” (Deze investeerder ziet zijn naam liever niet terug in een verhaal dat „alleen maar over geld” gaat).

Nu is de volgende stap gezet: investeerders kopen in hoog tempo klinieken op voor verzekerde zorg, voor psychische klachten, bijvoorbeeld, voor bekkenbodemklachten, herniaoperaties. Ook zijn huisartspraktijken, apotheken, tandartspraktijken en gezondheidscentra gewild, net als verzorgings- en verpleegtehuizen. Investeerders vormen de instellingen om tot ketens. Zo besparen ze kosten voor administratie, ICT, werving en inkoop.

Risk

De markt wordt nu verdeeld. Wie het eerst van een aantal klinieken en praktijken een goedlopende keten weet te maken, kan de meeste ‘waarde creëren’. Grote ketens hebben bovendien de grootste kans te blijven bestaan. „Het lijkt een soort Risk”, zegt Stephan van de Vusse van JBR. Het bureau heeft een overzicht van alle private investeerders in de zorg en waar ze naar op zoek zijn. Volgens gegevens van JBR is bij 20 procent van de verzekerde zorg in medische klinieken sprake van een investeringsmaatschappij als aandeelhouder.

Een voorbeeld: er zijn twee heel grote tandtechnische laboratoria die kronen en bruggen leveren aan tandartspraktijken. Beide worden gefinancierd door investeringsmaatschappijen. Nu zijn de tandartspraktijken aan de beurt. Inmiddels zijn er vier grote tandartsketens, alle in handen van investeerders. Samenwerkende Tandartsen is de grootste, met 29 tandartspraktijken en 300 tandartsen in dienst. Bij Tand Vitaal, werken 250 tandartsen. In totaal zijn de vier tandartsketens goed voor een omzet van 100 tot 125 miljoen euro.

De klinieken en praktijken gaan er mooier uitzien. Ze adverteren en krijgen daardoor meer patiënten. Ze doen meer behandelingen en vergroten zo de omzet. De minister en de verzekeraars proberen een te snelle groei af te remmen met groeilimieten en budgetten. Elke euro extra omzet in de verzekerde zorg betekent één euro extra kosten voor de gemeenschap. Daarom is afgesproken dat de zorg, dus ook elke kliniek, hooguit 2,5 procent per jaar mag groeien.

Maar investeerders zien een omweg; als ze in de ene kliniek niet verder kunnen uitbreiden, kopen ze klinieken die wel nog kunnen groeien. Die worden gekocht vanwege hun budgetrecht, zoals boerderijen ooit werden opgekocht om hun melkquota. Van de Vusse: „Zelfs voor een regulier ziekenhuis is het interessant om een kliniek met budget te kopen. Je ziet samenwerkingsverbanden ontstaan waarvan je zegt: zonder budget zou dat niet gebeuren.”

Oogkliniek Zonnestraal, van investeringsmaatschappij NPM Healthcare bijvoorbeeld, wilde een nieuwe vestiging openen in Amersfoort. Het kreeg daar geen geld meer voor van de verzekeraar. Het zette toen een gezamenlijk bedrijf op met de oogafdeling van het Meander Ziekenhuis en kon zo doorgroeien.

Nu veel algemene ziekenhuizen, zoals dat in Spijkenisse, het financieel moeilijk hebben, bereiden de investeerders zich voor op de laatste stap: complete ziekenhuizen.

Gemeenschapsgeld

Marcel Smolders, arts, begon samen met een bevriende verzekeringsarts en een orthopedisch chirurg in 2003 een huidkliniek, in Den Haag. Inmiddels zijn er vijf van deze Mauritsklinieken. Patiënten komen er voor huidaandoeningen en spataderen. Deze behandelingen worden door de verzekering vergoed.

Een jaar geleden verkochten de drie ondernemers de klinieken aan een investeerder. Ze behielden een klein deel van de aandelen en adviseren er nog. Binnen vijf jaar zullen er vijftien huidklinieken zijn, door heel het land. Met het geld dat de artsen aan de verkoop van de klinieken verdienden, richtten ze een nieuw bedrijf op: SJMG Health Investments.

Het doel van dat bedrijf: een ziekenhuis kopen.

De huidklinieken waren een opstapje, zegt Smolders. „Al sinds de collegebanken in Leiden hebben we ideeën over hoe we de ziekenhuiszorg anders kunnen vormgeven. De kwaliteit van de zorg en het rendement kunnen beter. We hebben altijd al gedacht: we moeten klein beginnen om te kijken hoe dat dan werkt.”

Hij verwacht eind dit jaar, of in de eerste kwartalen van volgend jaar een ziekenhuis te kunnen kopen. SJMG wil dan een meerderheidsaandeel, van circa 70 procent. De resterende aandelen zijn voor artsen en andere werknemers.

Ziekenhuizen zijn gesloten bolwerken en bevinden zich in de meest gereguleerde hoek van de zorg. Hun budget wordt volledig gefinancierd uit gemeenschapsgeld. Ze mogen, net als medische klinieken voor verzekerde, medisch specialistische zorg geen winst uitkeren – al wil minister Schippers de mogelijkheden daartoe verruimen.

Urenlange Haagse debatten gingen er over. Nu is het zo’n controversieel politiek onderwerp dat er pas na de verkiezingen weer over gesproken wordt. De verzekeringspremies die Nederlanders betalen voor ziektekosten, mogen niet verdwijnen in de zakken van investeerders, zeggen voornamelijk linkse partijen. Zeker niet nu de zorg ‘onbetaalbaar’ wordt.

Symboliek

Waarom zijn investeerders geïnteresseerd in ziekenhuizen als ze er toch niet aan mogen verdienen?

Investeerders die je er naar vraagt halen hun schouders op. Laat buitenlandse investeerders maar denken dat je in Nederland niet aan ziekenhuizen en medische klinieken kan verdienen, zeggen ze. Dat schrikt af.

Zij weten wel beter.

Een investeerder noemt de Haagse discussies over winstuitkering in de zorg „niet zo relevant” en „onwerkelijk”. Klaas Meersma, een jurist gespecialiseerd in de zorgsector van advocatenkantoor AKD, noemt het verbod „enkel symbolisch.” Het is een „demagogische discussie”, zegt ook zorgondernemer Jaap Maljers van de Alant- en de Bergman klinieken. „Het systeem is zo lek als een mandje. Er bestaan wel tweehonderd manieren om winst te maken en uit te keren in de zorg zonder dat woord ooit te hoeven gebruiken.”

Investeerders noemen deze vijf:

1. Iemand koopt een ziekenhuis, of een deel van een ziekenhuis, of een kliniek en verkoopt het door voor een hoger bedrag. Investeerders zijn geïnteresseerd in waardegroei. Dat kan prima door die instellingen efficiënter te maken. Zo schaft ondernemer Loek Winter kamers van artsen af; die moeten niet op hun kamer zitten maar in het ziekenhuis rondlopen en aan de bedden staan. Goed voor de productiviteit.

2. De ziekenhuisstichting mag geen winst uitkeren, maar zij kan vrij gemakkelijk activiteiten uitbesteden aan bedrijven die ze zelf opricht en die dat wel mogen. Een schoonmaakbedrijf van een ziekenhuis mag winst uitkeren, net als een administratiebedrijf of een callcentrum. Ook een maatschap of een specialistenbedrijf mag winst uitkeren. Formeel voldoet het ziekenhuis aan de regels, maar je kunt het ook zien als het uitkeren van winst gemaakt op behandelingen. De overheid knijpt een oogje toe.

3. Eigenaren van ziekenhuizen of klinieken kunnen geld verdienen door aparte diensten te leveren. Het ziekenhuis betaalt de eigenaar dan voor het leveren van een bestuur, voor het verwerken van de administratie of voor telefoondiensten. Via outsourcing worden de kosten voor de een de omzet van de ander.

4. Eigenaren van ziekenhuizen verdienen, net als banken, aan de financiering. Dat gebeurt bij de twee enige private Nederlandse ziekenhuizen. In het Slotervaart Ziekenhuis in Amsterdam krijgt de eigenaar 6 procent rente op een lening van 25,7 miljoen euro. In de IJsselmeerziekenhuizen ontvangt ondernemer Loek Winter op een achtergestelde lening van 5 miljoen euro 7 procent rente.

5. Winst maken mag niet, maar hoge kosten maken is niet verboden. Specialisten brengen in hun maatschap of bv hoge tarieven in rekening. Of een apotheker die vier ton verdient. Ook zo lekt er geld weg uit de zorg, terwijl de discussie gaat over wel of geen verbod op winstuitkeringen.

Maljers zegt dat investeerders niet eens dividend aan zichzelf wíllen uitkeren. „Ze zouden wel gek zijn. En dan zeker 2 procent rendement op je spaargeld? In de zorg zijn de rendementen veel hoger: 15 tot 20 procent.” Je kunt je kapitaal beter in zorg investeren dan het eruit te halen.

Een woordvoerder van minister Schippers erkent dat binnen de huidige wetgeving al, „verschillende manieren zijn om rendement uit te keren aan privaatkapitaalverschaffers”. Woordvoerders van verzekeraars zeggen niet te weten of en zo ja, hoeveel zorggeld wordt uitgekeerd aan eigenaren van klinieken.

Technisch failliet

In Den Haag pakt Marcel Smolders een lijstje erbij, met daarop de ziekenhuizen die zijn interesse hebben. Het moet financieel slecht gaan met een ziekenhuis, zegt hij, anders zal het bestuur nog altijd liever geld lenen van een bank, een verzekeraar, of steun ontvangen van de overheid.

Verzekeraars schoten tot voor kort makkelijk geld voor aan ziekenhuizen, maar ze zijn door strengere kapitaaleisen zuiniger geworden. Volgens adviesbureau JBR zijn zeker vijf ziekenhuizen technisch failliet. Zij komen direct in nood als een verzekeraar geleend geld terug wil zien, zoals bij het Rode Kruis Ziekenhuis in Beverwijk.

Het is voor een nieuwe eigenaar ook gunstig om een failliet ziekenhuis te kopen. Die is dan helemaal vrij om nieuwe (of géén) contracten te sluiten met medisch specialisten. Juist de afspraken met maatschappen geven ziekenhuizen kosten die in normale omstandigheden niet verlaagd kunnen worden. Daar is een bankroet voor nodig.

Smolders noemt nog andere criteria: een ziekenhuis moet niet te groot zijn. Daarmee vallen de academische en topklinische ziekenhuizen af. Liefst een streekziekenhuis. Met veel patiënten en weinig concurrerende ziekenhuizen in de buurt. En dan moeten er keuzes gemaakt worden. Als een groter ziekenhuis in de omgeving goed is in oncologie „dan moet je dat niet óók willen doen”, zegt Smolders. Hij kijkt op het lijstje. „Dokkum, Zoetermeer en het Ruwaard van Putten in Spijkenisse.”

Nerveus

„Ik word nerveus als investeerders zeggen dat ze in je ziekenhuis geïnteresseerd zijn. Het betekent dat het heel slecht met je gaat”, zegt interim-directeur Frits van den Broek van het Ruwaard van Putten. Hij ziet het overigens anders. Zijn ziekenhuis maakt een „kwaliteitsslag” door, zegt hij.

Het beddenhuis moet nodig worden verbouwd. Het computersysteem is aan vervanging toe. En sinds de regering bekendmaakte niet meer elk ziekenhuis in geldnood te zullen redden, lenen banken liever geen geld meer aan ziekenhuizen. Verzekeraars zijn al aan een terugtocht begonnen.

Blijft over: een private investeerder, weet ook Van den Broek. Hij zou wénsen dat een investeerder langskwam. Niemand klopte aan zijn deur. „We willen graag een lening van een maatschappelijk investeerder, zoals een pensioenfonds. Tegen een rendement op een lening van, zeg 4 of 5 procent, dat vind ik behoorlijk.” Dat is heel wat minder dan wat investeerders in de zorg verwachten.

Winstuitkering is niet aan de orde, zegt Van den Broek. „Dat mag niet.”

Als het aan hem ligt krijgt een investeerder in Spijkenisse geen zeggenschap. Ook niet als ze heel goede ideeën hebben? „Die zijn welkom.”

Een paar dagen later maakt het Ruwaard van Putten bekend „structureel nauwer” te gaan samenwerken met het Maasstad ziekenhuis, dat vorig jaar ook verlies maakte. Hoe die samenwerking eruit gaat zien, onderzoeken ze nog.

Reageren kan via zorg@nrc.nl