Gezondheidszorg van Nederland en VS onbestuurbare koekiemonsters

De zorg laat zich niet beteugelen. Het systeem is gericht op zelfbehoud en groei. Geef de patiënt nu eens meer macht, bepleit Marcel Olde Rikkert.

De breed gedragen wens om tot een reductie van de zorgkosten te komen is de belangrijkste reden dat een groot deel van Obama’s Affordable Care Act vorige week is aangenomen. Maar deze doelstelling van kostenbeheersing zal, alle moeite ten spijt, niet gehaald worden. De Amerikaanse gezondheidszorg is, net zoals die in Nederland, zo groot en complex dat deze niet meer centraal te besturen is. Het is simpelweg kiezersbedrog om de oplossing met landelijke maatregelen te claimen. De patiënt moet beter geholpen worden om uit dit complexe en onvoorspelbare systeem toch nog goede en veilige zorg te halen.

Al in 1932 probeerde een Amerikaanse regeringscommissie de groei in de kosten van de gezondheidszorg te beperken. Die kosten bedroegen toen minder dan 2 procent van het bruto nationaal product. Inmiddels is dat 17 procent.

Ook in Nederland is de gestage groei niet afgeremd, ondanks een lange reeks hervormingsplannen, van de Structuurnota van staatsecretaris Hendriks via de ‘trechter van Dunning’ tot en met de recente introductie van marktwerking. Geen van deze maatregelen had het beoogde effect om de kosten te laten afnemen.

Waarom is het zorgsysteem niet goed aan te pakken? Die vraag kon ik recent stellen aan de goeroe van het gezondheidszorgonderzoek, professor Jack Wennberg. Tijdens mijn sabbatical in de VS was ik op bezoek in zijn befaamde Dartmouth Institute of Health Policy. Zijn antwoord komt er op neer dat een zorgsysteem zich niet laat verkleinen, maar er alles aan doet om de capaciteit te laten groeien, of in ieder geval constant te houden. De zorgaanbieder, de arts, heeft namelijk de unieke mogelijkheid om zijn eigen markt te bepalen. Hij is dé expert en monopolist op het terrein dat we allemaal nog het grootste goed vinden, onze gezondheid.

Wennberg heeft veel maatregelen tegen de expansie van Medicare geanalyseerd. Het constante resultaat van zijn onderzoek is dat gezondheidszorgsystemen, zoals grote ziekenhuizen of zorggroepen, hun capaciteit steeds weten te behouden of uit te breiden. Artsen realiseren dat door anders te declareren, nieuwe diagnostische technieken te gebruiken of nieuwe behandelingen aan te bieden.

Jongere wetenschappers van zijn instituut, zoals bijvoorbeeld geriater July Bynum, bevestigen met nieuw onderzoek wat Wennberg al twintig jaar verkondigt.

Bynum publiceerde in het gerenommeerde New England Journal of Medicine een onderzoek waaruit blijkt dat de intensiteit van diagnostiek meeverandert als patiënten verhuizen naar een intensieve zorgregio. Die intensievere diagnostiek gaat echter niet gepaard met een betere overleving of betere kwaliteit van leven. Integendeel, meer artsen en intensievere zorg zijn een belangrijk gezondheidsrisico, zo blijkt uit onderzoek van Dartmouth. Dat wordt geïllustreerd met de unieke Dartmouth-atlas van variatie in de zorg. Rond New York heeft maar liefst 60 procent van de mensen die in de laatste zes maanden van hun leven zitten meer dan tien artsen gezien. Het laat zich raden dat daar geen optimale, of zelfs maar goede zorg wordt geleverd.

Beleidsmakers en politici miskennen deze zelfsturende kracht van de gezondheidszorg en tonen zich nog steeds verrast dat hun maatregelen niet de logisch voorspelde effecten hebben.

De gezondheidszorg is door de vele professionals, instellingen, belangenorganisaties en regels een onvoorspelbaar complex systeem geworden. Niet alleen de zorg, maar bijvoorbeeld ook de economische markten, zijn zo ingewikkeld geworden dat een goede voorspelling van centraal opgelegde veranderingen niet meer mogelijk blijkt.

De Harvard Business Review heeft haar laatste nummer niet voor niets geheel gewijd aan de toenemende macht van complexe systemen. De alarmerende centrale boodschap van alle stukken is dat steeds meer grote bedrijven, markten en maatschappelijke organisaties voldoen aan de kenmerken van deze complexe systemen, zodat ze niet meer goed te managen zijn.

Om het effect van bepaalde maatregelen op het systeem te testen kunnen het best kleinschalige experimenten gebruikt worden. Op dit moment lopen er daarom terecht kleinschalige zorgexperimenten in het Nationaal Programma Ouderenzorg. De zorg bleek vaak onveilig en voor ouderen niet de gewenste zorguitkomsten op te leveren. De paradox is dat het juiste antwoord voor een probleem dat landelijk speelt niet ligt in landelijke maatregelen.

Wennberg toonde verder aan dat betere voorlichting over de verschillende behandelvormen van een vergrote prostaat, leidde tot afname van het operatief ingrijpen en tot meer medicatiegebruik. Het resulteerde in een grotere patiënttevredenheid. Bijna had die maatregel ook een besparing in zorgkosten opgeleverd. Tot bleek dat artsen in opleiding tot uroloog te weinig te doen hadden. De voorlichting werd gestopt en het koekiemonster van de zorg kon weer groeien in de urologische zorg.

Het zorgdebat moet dus niet gaan over algemene, economische maatregelen, maar over de vraag welke zorgexperimenten we moeten uitvoeren en hoe we de sturingsmogelijkheden van de patiënt daadwerkelijk kunnen vergroten.

Marcel Olde Rikkert is hoogleraar geriatrie aan het UMC St Radboud in Nijmegen. Hij houdt een sabbatical in de VS, waarover is te lezen op www.marcelolderikkert.nl