Het verhaal van de kleine kwaal

Emma Bruns loopt co-schappen en vraagt zich af waarom mensen bij de huisarts komen met een verkoudheid.

Co-assistent

‘Goedemorgen, het is half zeven, dit is het Radio 1 Journaal. Uit de Miljoenennota die gisteren werd gepresenteerd blijkt dat de zorguitgaven deze kabinetsperiode veruit het hardste groeien van alle overheidsuitgaven. Daarmee stijgt deze kostenpost fors sneller dan de economische groei en dat gaat ten koste van andere sectoren…’ Met een slaperig hoofd stap ik uit bed en schuif de gordijnen open. Ik neem een douche, kleed me aan en smeer nog snel een boterham. In de prille ochtendzon fiets ik naar een kleine huisartsenpraktijk aan de rand van Amsterdam. Bij aankomst staan de eerste patiënten al voor de deur te wachten.

Om acht uur begint het spreekuur. De wachtkamer zit erg vol. Jengelende kinderen, een vrouw met een dikke voet, een norse meneer en nog een paar andere tijdschriftbladerende zorgvragers. Mijn eerste consult is een echtpaar. Hij draagt een das, zij een mantelpak. Ze hebben duidelijk weinig tijd. „We hebben keelpijn.” De man pakt een tissue uit de doos die op mijn bureau staat en snuit illustratief zijn neus. Met rode ogen kijkt hij me aan: „En ik heb ook hoofdpijn en moet erg veel hoesten.” Ik leg ze uit dat infecties van de bovenste luchtwegen nagenoeg altijd veroorzaakt worden door een virus en vanzelf weer overgaan. „We krijgen dus geen antibioticum?” vraagt de man terwijl de vrouw indringend zwijgt. Als ik nee schud (immers, met een vliegenmepper kan je ook geen microben doodslaan) en ze adviseer wat rust te nemen, kijken ze me aan alsof ik ze aanraadde een honingbij levend op te eten. „Of ik enig idee heb wat het is om in midden in het hete vuur van de consultancy te werken.” Nee. Waarschijnlijk niet. Enigszins teleurgesteld verlaten ze tien minuten later mijn spreekkamer. De rest van de ochtend trekt een stoet van schimmelnagels, eczeem, oor- en buikpijnen zich aan mij voorbij. Ik luister en leg uit. Ik observeer en stel gerust. Toch weet ik niet altijd of patiënten begrijpen waarom we liever afwachten dan ingrijpen.

Bij de koffie klinkt het journaal opnieuw. Het bericht over de kosten in de zorg komt me weer ter ore. Hoeveel heb ik deze ochtend eigenlijk uitgegeven? En waarom komen al die mensen bij de huisarts met dingen waar we vroeger onze moeder om raad voor vroegen? Is dit de terreur van de enge-ziekten-lobby op het internet? De ‘ik heb recht op een CT-scan omdat ik ervoor betaal’-mentaliteit? Waar is het gezonde verstand gebleven? En waarom hebben we meer vertrouwen in aanvullend bloedonderzoek en MRI’s dan in de handen en ogen van onze huisarts? We moeten bezuinigen, we moeten dus minder gaan doen. Maar hoe leg je dat aan patiënten uit?

Een kinderarts zei eens op een college: „Als arts moet je 16 van de 20 diagnoses kunnen stellen op basis van de anamnese (het verhaal van de patiënt), twee van de 20 met lichamelijk onderzoek, en voor de laatste twee mag je aanvullend onderzoek overwegen.” Dit zijn natuurlijk geen harde cijfers. Toch is dit een wezenlijk punt in de geneeskunde: de zintuigen van de arts zijn zeer belangrijke en relatief goedkope diagnostische instrumenten. Al rijst dan weer de vraag of de ogen van een röntgenapparaat niet veel betrouwbaarder zouden zijn dan die van de witte jas? Daar staat de waarheid toch zwart op wit?

Sir Arthur Conan Doyle, bekend van zijn spannende verhalen over Sherlock Holmes, was ook arts. Detectives en dokters hebben meer met elkaar gemeen dan je op het eerste gezicht zou denken. Als ik een patiënt uit de wachtkamer roep, begint mijn zoektocht naar de dader, het voorwerp en de plaats delict. Ik zag bijvoorbeeld een dikke vrouw van een jaar of 54. Ze droeg een trouwring en een bril. Ze kwam rustig mijn kamer ingewandeld, ging zitten en vertelde me dat ze de laatste tijd zo moe was. Nog voordat ik ook maar een vraag heb gesteld, kan ik talloze diagnoses uitsluiten. Ze is een vrouw, daarmee vallen alle mannenproblemen af. Ze is 54; daar gaan alle kinderziektes. Ze wandelt mijn kamer in en vertelt haar verhaal; blijkbaar dus niet acuut kortademig, nog geen dramatische spierzwakte of een neurologische stoornis waarbij het gedrag of de coördinatie ernstig zijn beschadigd. Haar geur valt me niet op; dit in tegenstelling tot mensen die zichzelf verwaarlozen, ergens een etterende wond hebben, of verslaafd zijn aan tabak of drank. Ik kijk naar haar ogen, haar lippen, haar nagels terwijl ze verder praat. Geen tekenen van bloedarmoede noch van geelzucht. Zo is een mensenlichaam als de plaats delict van een onzorgvuldige dader: de sporen liggen voor het oprapen.

Dokters hebben het natuurlijk lang niet altijd bij het rechte eind. Elke beginnende kanker kan als een stille sluipmoordenaar onopgemerkt blijven tijdens een huisartsenbezoek. Maar weegt één juiste diagnose op tegen het overbehandelen en bang maken van duizend anderen? En daarbij kent de aanvullende diagnostiek ook haar gebreken. Zo is bijvoorbeeld de kans op een fout-positief resultaat (op de foto lijkt het kanker maar het is niet zo) bij een jong meisje dat bang is voor borstkanker en een mammogram (röntgenfoto van de borsten) laat maken erg groot. Dat komt doordat jonge vrouwen veel minder kans hebben op kanker en veel meer klierweefsel in hun borsten hebben dat kan lijken op een kwaadaardige afwijking. Het stellen van een diagnose heeft veel weg van het zoeken van een naam in een telefoonboek. Hoe meer beginletters je weet, hoe sneller je de juiste persoon vindt. En die beginletters: dat zijn de bevindingen van de anamnese en het lichamelijk onderzoek.

Maar meer nog dan je huisarts, ken je eigenlijk jezelf het beste. Hoe vaak kijk je nog kritisch naar je eigen lichaam voor je gaat googelen (of, zoals een oudere patiënt zich treffend versprak: ‘goochelen’)? Ben je na die ene keer diarree ineens bang voor darmkanker omdat de buurvrouw erover begon? Denk je bij hoofdpijn direct aan een hersentumor? Het internet biedt zeker nuttige informatie. Zo is de site www.thuisarts.nl een ware verademing in vergelijking met menig Viva-forum. Maar stel, je hoort op de hoek van de straat hoefgetrappel, dan denk je toch ook niet als eerste: dat is een zebra?

Helaas ben ik bang dat dit niet de kern van het probleem is. Meestal kom je niet bij een arts omdat je echt denkt dat je keelpijn nooit meer over gaat. Het diep gewortelde individualisme begint zijn tol te eisen en de oogst van de eenzaamheid plukken we in de spreekkamer. Daarnaast vinden mensen het toch fijn als de expert er nog even naar kijkt („Je weet maar nooit”). Maar net zoals de kennis over voeding uit onze samenleving langzaamaan verdwijnt, dreigt de geneeskunde op die manier te verworden tot een wetenschap die slechts door professoren met peperdure machines beoefend kan worden. Als we onze kinderen en onze kleinkinderen, verantwoorde gezondheidszorg willen bieden, zal de zorg moeten veranderen. Juist om de zorg betaalbaar te houden, is het van levensbelang dat geneeskunde weer een plek krijgt aan de keukentafel. Als u dus weer eens wakker wordt met een dikke keel en een verstopte neus, denk dan wat vaker: „Wat zou mijn grootmoeder doen?”