Grenzen aan de zorg

Het gaat bij de Tweede Kamerverkiezingen van 12 september om Europa. Dat is waar. Maar het is slechts het halve verhaal. Volksgezondheid is de andere helft. Het beteugelen van de zorgkosten is namelijk taak nummer één voor welk kabinet dan ook.

De zorg dreigt niet alleen alle economisch groei op te eisen, maar ook andere overheidsuitgaven te overwoekeren. Uiteenlopende adviesfora – zoals de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, het Centraal Planbureau en twee ambtelijke adviesgroepen – hebben afgelopen weken gewezen op deze onbeheersbare trend.

Volgens het CPB stijgen de zorgkosten tot 2017 vier keer harder dan de rijksuitgaven. Als er niets gebeurt, zal in 2040 maar liefst 25 procent van het nationaal inkomen collectief worden gespendeerd aan de zorg. Nu is dat circa 15 procent. De zorg verdringt zo alles.

Die onbeheerste groei is echter geen natuurverschijnsel. Het is het gevolg van keuzes, of beter, van een onvermogen tot kiezen.

Wat niet wil zeggen dat die keuzes simpel zijn. De zorgkosten zijn namelijk meer dan een financieel vraagstuk. Zij confronteren burgers, beleidsmakers én de zorgsector met complexe vragen over moraliteit en mensbeeld. Is zorg bijvoorbeeld een onvervreemdbaar recht, ongeacht de kosten? Hoe lang moeten specialisten doorgaan? Mag de overheid zich mengen in het leefpatroon van burgers? Welke behandelingen worden uit de publieke kas betaald en voor welke moet de burger zelf betalen? Om een voorbeeld te noemen: wie betaalt de rekening van de 13.000 schaatsers die afgelopen winter in het ziekenhuis terechtkwamen?

Zorgkosten zijn, kortom, een politiek vraagstuk dat politiek moet worden benaderd. Eén waarschuwing vooraf: weer een stelselwijziging is niet de weg. De ambtelijke Taskforce Beheersing Zorguitgaven waarschuwt zelfs voor radicale verandering.

Nederland kan leren van de buurlanden waar zeker de kosten voor langdurige ouderenzorg beter worden beheerst. Maar ook daar heeft nog niemand het ei van Columbus ontdekt. Dat komt doordat het probleem in de kern overal identiek is. De combinatie van voortschrijdende technologie, mondigheid en vergrijzing leiden er toe dat steeds meer en langer wordt behandeld.

In Nederland komt daar nog iets bij. Opeenvolgende kabinetten hebben geïnvesteerd in het wegwerken van de wachtlijsten, die in de jaren negentig als een schande werden ervaren. Ze hoopten dat verhoging van productiviteit en doelmatigheid de kosten zouden compenseren. Quod non. Wat kan en mag, dat gebeurt, ook als dat strijdig is met doel en geest van een regeling of behandelmethode.

Dit perpetuum mobile van vraag en aanbod moet doorbroken worden. Hoe dat kan? Meer prioriteit en macht voor huisartsen en andere poortwachters. Hogere eigen bijdragen én premies. Minder afwenteling op collectieve posten als de AWBZ. Striktere indicaties voor verwijzingen. Scherpere tarieven. En een overheid die vooraf met regels of budgetten komt en niet, zoals nu, achteraf corrigeert.

Maar zelfs als er over deze hoofdlijnen overeenstemming groeit, zal de politieke meningsvorming emotioneel zijn. Want achter elk besluit om een behandeling al dan niet te verrichten en te betalen, gaat een welhaast ideologische vraag schuil.

We moeten immers anders naar onze gezondheidszorg kijken. Het idee dat de burger voor elke kwaal op kosten van de solidaire gemeenschap kan worden geholpen, stamt uit een tijd dat het naoorlogse Nederland nog een jonge samenleving was.

Nu moeten we ons gaan verzoenen met een veel ingrijpender idee: dat er grenzen zijn aan de zorg die collectief wordt vergoed. Indachtig het rumoer over vrij simpele suggesties in het verleden – zoals het regelmatig opduikende plan om de rollator of ivf uit het basispakket te halen – staat ons nog heel wat te wachten.

Maar hoe pijnlijk de morele vragen ook zijn, één antwoord is onvermijdelijk. Niet alles wat technisch kan en qua beschaving zou moeten, staat buiten kijf. Want als de zorg onbetaalbaar wordt, vernietigt het in de kern geciviliseerde zorgstelsel zichzelf.