Nederland praat liever

Iedereen met psychische klachten die hulp zoekt, krijgt een vorm van gesprekstherapie en soms medicatie. Hoe ziet Nederland-therapieland er uit?

‘Je moet je leven veranderen.’ Zo dichtte Rilke in 1907. De Duitse dichter verwoordde daarmee een wezenlijk uitgangspunt voor therapie: de mens is in staat en bereid tot verbetering. Hersenwetenschappers als Dick Swaab en Victor Lamme, die erop hameren dat we slaven zijn van onze neuronen, zetten daar grote vraagtekens bij, maar Nederland is nog steeds een vooraanstaand therapieland, met een relatief sterk systeem en veel therapeuten. Hoe ziet ons therapielandschap eruit? En wat zegt dat over het geloof in ons vermogen om zelf ons geestelijk welzijn aan te passen?

Onder de kop: ‘Talk Doesn’t Pay’ meldde The New York Times vorig jaar op de voorpagina dat een groot deel van de Amerikaanse psychiaters niet langer gesprekstherapie zou bieden maar slechts medicatie zou voorschrijven. Het omstreden stuk leek het einde van praattherapie te voorspellen. Deze terreinwinst voor de biologische psychiatrie maakt het ook de gesprekstherapeut in Nederland niet makkelijk. En de therapeut had het al lastig door de enorme bezuinigingen in de zorg, de toenemende druk om snel een diagnose te stellen en de effectiviteit van behandelingen te bewijzen.

Maar hoewel het de vraag is of therapie het domein blijft van de psychiatrie, zal de therapeut niet uitsterven. Onderzoek laat juist zien dat tweederde van de Nederlanders die hulp zoeken voor geestelijke problemen gesprekstherapie verkiest boven pillen.

Psychische hulp is uitermate divers. Het varieert van een spirituele coach tot een psychiater. Ook het aanbod van therapieën kent een grote diversiteit, net zoals de hoeveelheid verschillende psychische problemen. Alleen al binnen de psychotherapie – de enige therapievorm waarvan beoefenaars een beschermde titel mogen dragen (Nederland telt ca. zesduizend psychotherapeuten) – bestaan meer dan tweehonderdvijftig verschillende soorten therapieën.

Het gros van de circa 1,2 miljoen Nederlanders dat jaarlijks hulp zoekt voor psychische klachten krijgt een vorm van gesprekstherapie, soms aangevuld met medicatie. Veruit de meest toegepaste en beproefde variant daarvan is de cognitieve gedragstherapie. Het is een vorm van psychotherapie waarin een centrale rol is weggelegd voor het veranderen van disfunctionele gedachten en gedragingen. Die komen het vaakst voort uit angststoornissen en depressies, maar kunnen ook met meer zeldzame problemen samenhangen zoals een onrealistisch zelfbeeld bij anorexia.

Psychotherapie blijft een van de belangrijkste instrumenten om psychische problemen te verhelpen, zegt hoogleraar Pim Cuijpers, die aan de Vrije Universiteit in Amsterdam onderzoek doet naar de werking van psychologische behandelingen en onlangs het boek Psychotherapie: Een wetenschappelijk perspectief publiceerde. Er zijn nog heel veel complexe psychische problemen die niet met een zogenaamde evidence-based behandeling (denk aan medicatie) kunnen worden verholpen. Bovendien blijkt uit recente studies dat antidepressiva minder goed werken dan gedacht werd bij de lichtere problemen (burnouts, bijvoorbeeld) waar veel hulpzoekenden aan lijden.

Doordat het hebben van psychische problemen de afgelopen decennia steeds meer sociaal geaccepteerd is, zoeken nu relatief veel mensen hulp als ze depressieve klachten hebben. In Nederland is dit zo’n zestig procent, tegenover veertig procent in bijvoorbeeld de VS.

Volgens Cuijpers komt die duidelijke voorkeur voor praten voort uit de behoefte om problemen zelf te kunnen oplossen. Autonomie speelt een belangrijke rol. Daarin lijkt ook een centraal principe te schuilen dat therapie effectief maakt. Cuijpers is nog steeds gecharmeerd van de ideeën van Jerome Frank, die in de jaren zeventig stelde dat de effectiviteit van alle therapeutische scholen erin ligt dat ze hun grotendeels ‘gedemoraliseerde’ patiënten hun beschadigde moraal kunnen teruggeven zodat ze zelf de grip op hun leven weer kunnen vatten. Let wel, het gaat hier niet om de ernstigste problemen. Bij psychoses, waarin je het contact met de werkelijkheid verliest, is het veel minder makkelijk te zeggen waarom een therapie aanslaat.

Toch delen al die verschillende therapieën essentiële kenmerken. Het is een omstreden standpunt, maar sommige wetenschappers, zoals Bruce Wampold, nemen zelfs aan dat het niet uitmaakt welke therapie je krijgt. Sleutelfactoren noemt hij de kwaliteit van de relatie tussen patiënt en de therapeut en diens geloof in de werkzaamheid van zijn behandeling – of dat nu psychoanalyse is, of de op boeddhisme gebaseerde mindfullness. De wetenschap van de psychotherapie wordt dan ook wel omschreven als ‘een zoektocht naar universele beginselen van gedragsverandering’.

Pim Cuijpers vindt de enorme veelheid aan onderling kibbelende therapiescholen onnodig. Hoewel het ondanks diverse claims nog steeds niet precies duidelijk is hoe psychotherapieën werken, gelooft hij dat het zinvol is om de overkoepelende kaders in de gaten te houden en te kijken naar algemeen effectieve ingrediënten. Therapeuten zijn over het algemeen flexibel en goed in het handig combineren van verschillende behandelingen, maar de nogal versnipperde geestelijke gezondheidszorg (ggz) kan in zijn ogen wel wat meer eenheid gebruiken.

Dat zou ook een gunstig effect hebben op de betaalbaarheid van psychische zorg, die de komende periode een heikel maatschappelijk punt zal blijven. Drastische maatregelen, zoals de vorig jaar ingevoerde eigen bijdrage, zullen ongetwijfeld ingrijpende aanpassingen vereisen. Die zouden best eens van toepassing kunnen zijn op de manier waarop er therapie gegeven wordt. Zo loopt Nederland voorop in het onderzoek naar en het toepassen van voordeliger ‘minimale’ therapeutische vormen – denk aan begeleide zelfhulp en internettherapie. De resultaten hiervan zijn verrassend: beide blijken bij mildere psychische problemen op den duur niet minder effectief dan face-to-face therapie. Zo kan iemand met een alcoholprobleem zeer gebaat zijn bij een gespecialiseerde online behandeling waarbij hij zestien weken lang ‘huiswerk’ doet achter zijn computer.

Zulke betaalbare alternatieven lijken ook een troost voor degenen met ‘niet-pathologische’ psychische problemen door werk, huwelijk of rouw, die met de nieuwe bezuinigingen sinds kort zelf hun behandeling moeten betalen. Het betekent echter allerminst dat we zonder therapeuten kunnen. Momenteel bestaat zo’n vijf procent van de in Nederland gegeven therapieën uit internettherapie, maar het werkt voornamelijk bij algemenere klachten.

Het zou ook een misvatting zijn als verzekeraars zulke onderzoeksresultaten zouden aangrijpen om cliënten alleen nog internettherapie aan te bieden. Van groot belang voor de werkzaamheid is namelijk de bereidheid van de cliënt om zo’n therapie aan te gaan; hoe het daarmee landelijk gesteld is, is nog niet bekend. Daarbij lijkt het er op dat mensen vaker voortijdig afhaken bij een internettherapie.

Hoe radicaal er uiteindelijk ook gesnoeid wordt in de ggz, en hoezeer dat de organisatie van ons therapieklimaat ook zal beïnvloeden, er blijft behoefte bestaan aan therapie. Er valt inderdaad een tendens aan te wijzen van optimisme vanuit neurowetenschappen. Maar de tijdgeest laat zich, zoals altijd, evengoed duiden door een tegenovergestelde: dat wat de Duitse filosoof Peter Sloterdijk, in zijn naar Rilkes regel getitelde boek, ‘antropotechniek’ noemt: geestelijke en lichamelijke oefenmethoden gericht op zelfverbetering. We mogen dan ons brein zijn, maar nog steeds kan en wil de mens zijn leven veranderen.

Nina Polak studeert cultural analysis aan de Universiteit van Amsterdam. Ze afstudeert op het onderwerp therapie in Amerikaanse tv-series.

    • Nina Polak