Eén miljoen Nederlanders slikken antidepressiva. En dat is te veel

Antidepressiva kunnen ernstige bijwerkingen hebben. Toch schrijven huisartsen ze vaak makkelijk voor. „Helaas komt het voor dat huisartsen iemand wegsturen met een recept en niet eens een vervolgafspraak maken.” Een gisteren gepubliceerde richtlijn moet daar verandering in brengen.

Negen patiënten ziet de Amsterdamse huisarts deze ochtend, de meesten ver boven de zestig. Met: hoge bloeddruk, een beenwond, rugpijn, een neuswondje, schouderpijn, jeuk, slijmbeursontsteking en een mogelijke nieuwe tumor in de hersenen. Alleen de jongste, een man van 19, heeft vage klachten. Duizeligheid, vermoeidheid, slechte concentratie. De huisarts denkt meteen aan depressie, maar dat zegt hij niet. Hij zegt: „Ben je er ongerust over?”

Man: „Ja, het komt uit het niets voor mij.”

„Heb je het idee dat je overbelast bent?”

„Nee.”

„Niet depri?”

„Voorzover ik weet niet. Waar ik aan denk, is lage bloeddruk.”

De huisarts doet een algemeen onderzoek. Hart, longen en klieren zijn goed. De bloeddruk is zelfs aan de hoge kant. Hij vult een formulier in voor bloedonderzoek, maar waarschuwt vast dat dat misschien ook niets oplevert. „Het komt er de volgende keer wel uit”, zegt hij als de man weg is.

Depressie, na hart- en vaatziekten wereldwijd volksziekte nummer 2, is een erkende psychiatrische stoornis, maar ook een huisartsenkwaal. Van elke honderd patiënten met depressieve klachten, verwijzen huisartsen er maar twee door naar de psychiater. De rest behandelen ze zelf. Met praten, maar ook vaak met pillen. Van de ruim 8,3 miljoen recepten die artsen in Nederland vorig jaar uitschreven voor antidepressiva, waren 6,8 miljoen afkomstig van huisartsen, blijkt uit cijfers van de Stichting Farmaceutische Kengetallen. Dat is opmerkelijk. Het is al enkele jaren bekend dat de meest gebruikte antidepressiva, zoals Seroxat en Prozac, bij lichte depressies nauwelijks beter werken dan een placebo.

De gisteren gepubliceerde Standaard Depressie van het Nederlands Huisartsengenootschap heeft dit inzicht verwerkt. Deze gezaghebbende en veel geraadpleegde wetenschappelijke richtlijn, maakt voor het eerst onderscheid tussen de psychiatrische stoornis ‘depressie’ en ‘depressieve klachten’, die niet voldoen aan de psychiatrische criteria. Bij depressieve klachten moet de huisarts de patiënt van de pillen afhouden en hem aanmoedigen door een andere leefstijl zelf zijn herstel ter hand te nemen. Alleen bij depressies waarbij de patiënt niet meer functioneert en zwaar lijdt, zijn pillen nog het aangewezen middel.

Ruim een miljoen Nederlanders slikken antidepressiva. Uit onderzoek blijkt dat pillen voor de patiënt zelden eerste keus zijn. Ze zijn ook niet ongevaarlijk. Hoewel een verband nooit bewezen is, duiken ze hardnekkig op als mogelijk veroorzaker van agressie, zoals het middel Seroxat in de zaak van de uitgeprocedeerde asielzoeker die in Baflo zijn vriendin en een politieman ombracht. Het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik trekt regelmatig aan de bel over zelfmoordplannen en -pogingen na het slikken van antidepressiva, of na het wisselen van middel. Het tv-programma Radar kreeg twee jaar geleden meer dan 10.000 reacties na een oproep tot het melden van bijwerkingen van antidepressiva.

„De bijwerkingen kunnen bij een minderheid van de patiënten zeer ernstig zijn”, bevestigt hoogleraar klinische farmacie Toine Egberts van het Universitair Medisch Centrum Utrecht. „Bij bepaalde mensen, we weten niet welke, treden zelfmoordgedachten op of zelfmoordgedrag. Een mogelijke verklaring is dat mensen het stapje durven te nemen dat ze eerst niet durfden te nemen doordat de antidepressiva beginnen te werken.” Veelvoorkomende bijwerkingen als gewichtstoename, verlies van (seksuele) gevoelens, droge mond, overmatig zweten, slaapgebrek en hoofdpijn maken dat veel mensen voortijdig stoppen met antidepressiva. Ook dat kan – zonder begeleiding – gevaarlijk zijn.

Volgens gepensioneerd huisarts Hans Grundmeijer, een van de opstellers van de nieuwe depressiestandaard, zijn huisartsen er al van doordrongen dat pillen meestal geen oplossing zijn. Een kwestie van „voortschrijdend inzicht”. „Wij zijn jarenlang beschuldigd van onderbehandeling van depressie. Eind jaren tachtig, begin jaren negentig was er een enorme druk om medicijnen voor te schrijven, ook vanuit de psychiatrie. Heldere aanwijzingen voor adequate psychotherapie waren er nog niet. We weten nu dat ‘zelfmanagement’ van de patiënt veel meer aandacht moet krijgen. Help hem zijn dag te structureren. Moedig hem aan te gaan bewegen. Of geef zelf een eenvoudige gesprekstherapie.”

De afgelopen vijf jaar heeft een aantal huisartsen ervaring opgedaan met een andere aanpak van depressies die wel voldoen aan de psychiatrische criteria, ontwikkeld door psychiater Christina van der Feltz van het Trimbos Instituut in samenwerking met huisartsen. Ook hierbij zijn pillen niet de eerste keus. De eerste zet is probleemoplossende therapie, bij voorkeur gegeven door de huisarts zelf of een ‘praktijkondersteuner’. Als dit na zes weken niet helpt, volgt een pil. Als weer zes weken later blijkt dat die niet werkt: een andere pil. In elke fase kan de huisarts bij twijfel een psychiater raadplegen. Pas als dit alles niet werkt, volgt een doorverwijzing naar de psychiater.

Deelnemende huisartsen schreven minder snel medicijnen voor, blijkt uit de evaluatie van dit project. Tegelijk steeg de respons aanzienlijk (de verbetering van de depressieve klachten met ten minste vijftig procent). Volgens Van der Feltz, ook hoogleraar sociale psychiatrie aan de Universiteit van Tilburg, kan de nieuwe huisartsrichtlijn ertoe bijdragen dat zo’n stapsgewijze benadering gemeengoed wordt. Ook in andere opzichten vindt zij de richtlijn een verbetering. Zo is er meer aandacht voor controle op bijwerkingen. „Dat lijkt een open deur, maar het komt helaas voor dat huisartsen iemand wegsturen met een recept en niet eens een vervolgafspraak maken.” En er zijn adviezen voor begeleiding bij het stoppen met antidepressiva. „Daar krijg ik veel vragen over.”

René Kragten van de Depressie Vereniging, de patiëntenorganisatie, vindt dat er nog te weinig alternatieven zijn voor pillen. „Probleemoplossende therapie kan goed zijn, maar daar zijn nog maar weinig mensen in geschoold.” Hij onderschrijft het nieuwe onderscheid tussen depressie en depressieve klachten, maar vindt het verwarrend dat alleen huisartsen de term ‘depressieve klachten’ hanteren. „Patiënten snappen het niet meer. Heb ik nu een lichte depressie of depressieve klachten?”

Tegen patiënten spreken huisartsen niet van depressieve klachten, licht huisarts Mariëlle van Avendonk toe. In de spreekkamer heet het somberheid. „We zeggen: Je bent somber, maar je hebt geen depressie.”

Belangrijk is nu dat huisartsen hun diagnostiek verbeteren, zegt psychiater Christina van der Feltz. Zodat ze weten of ze te maken hebben met een echte depressie of met tijdelijke depressieve klachten. „Er zijn vragenlijsten waarmee je dat snel en goed van elkaar kunt onderscheiden. Daarmee haal je ook de zware depressies eruit. Die zien huisartsen nog vaak over het hoofd.”

    • Joke Mat