Van niets doen door artsen kan een patiënt opknappen

Artsen en patiënten moeten in deze periode van schaarste nagaan of al die dure behandelingen wel nodig zijn. Afstel loont vaak. Iedere ingreep heeft bijwerkingen, vindt Rudi Westendorp.

Stel, een 78-jarige komt bij de specialist, met klachten van vermoeidheid en kortademigheid. Het kan zomaar dat een heel traject volgt bij cardioloog, internist, longarts en wellicht ook een psychiater. Door deze veelheid aan diagnostiek en ingrepen – gestimuleerd door ketenzorg en zorgpaden – neemt de kans op gezondheid af. Slecht op elkaar inwerkende geneesmiddelen hebben tot gevolg dat de 78-jarige moet worden opgenomen in het ziekenhuis.

Het medisch apparaat stelt zichzelf geen grenzen en de burger legt die niet op. De geneeskunde wordt gestuurd door volume en prijs, te prikkelen door ‘de markt’ alsof het een chocoladefabriek betreft.

Deze krant presenteerde onlangs een keur aan opinies over de toenemende kosten in de curatieve zorg – een verdubbeling naar 23 miljard euro in tien jaar (NRC Handelsblad, 26 mei). De oplossingen gaan van strikt selectieve inkoop tot onversneden marktwerking. Geen van de partijen lijkt de ander van zijn gelijk te kunnen overtuigen.

Een wijdverbreide conclusie is dat de curatieve zorg gevangen is in een niet al te goed mengsel van aanbod- en vraagprikkels. Stuck in the middle. Maar het is de vraag of al deze investeringen wel noodzakelijk zijn. Of anders gezegd: moet alles dat kan?

In 1976 opent Ivan Illich zijn boek Grenzen aan de geneeskunde met de omineuze zin: „Het medisch apparaat is langzamerhand een grote bedreiging van de gezondheid geworden.”

Hoewel het gedachtengoed rabiate medestanders kende, is de door de filosoof gewenste herijking van het medisch bedrijf niet op gang gekomen. Enerzijds heeft Illich de innovatieve kracht en kunde van de geneeskunde sterk onderschat. Sinds de jaren zeventig zijn bijvoorbeeld op het gebied van hart- en vaatziekten indrukwekkende resultaten bereikt die het stoppen met roken en het gezond eten ver te boven gaan. Anderzijds heeft Illich meer gelijk dan ooit te voren. We zien bij eenduidige aandoeningen een afnemende meerwaarde van steeds complexere interventies. Dit is niet alleen een wetmatigheid in de economie maar ook in de geneeskunde. Een ‘last resort’ behandeling geeft soms spectaculaire, maar vaak magere resultaten. Er hoeft maar iets te gebeuren en de gewenste effecten worden tenietgedaan door onbedoelde bijwerkingen. Bij kwetsbare patiënten met meerdere aandoeningen is dat eerder regel dan uitzondering.

Organisaties en professionals worden beloond om diagnostische en therapeutische interventies uit te voeren en niet om op hun handen te zitten. Dit is gevaarlijk omdat zij hun vermogen om te genezen te hoog inschatten en patiënten in een kwetsbare en afhankelijke positie verkeren.

In 1991 komt de commissie-Dunning in het advies Keuzen in de zorg tot een soortgelijke conclusie: het medisch bedrijf moet worden getoetst aan criteria van noodzakelijkheid, werkzaamheid en doelmatigheid, de zogenoemde trechter van Dunning.

Wellicht in reactie op al deze beschouwingen en adviezen is de afgelopen decennia bij nieuwe medische interventies de balans tussen gewenste effecten en bijwerkingen getoetst. Is er aantoonbaar meerwaarde? Daartoe worden patiënten door het lot aan een nieuwe of bestaande werkwijze toegewezen. Soms worden daar ook de kosten bij betrokken. De getalsmatige uitkomsten geven dan het noodzakelijk bewijs voor werkzaamheid, doelmatigheid en implementatie. Deze experimenten laten ook zien wanneer medische interventies die op basis van rede en overtuiging waren ingezet in de dagelijkse praktijk geen meerwaarde bieden. Het geloof in eigen handelen wordt dan door de harde cijfers onttroond, de evidence based medicine triomfeert en de nieuwe interventie wordt niet ingezet.

Ervan uitgaande dat iedere medische interventie altijd onbedoelde bijwerkingen heeft, zou veel vaker dan nu de vraag moeten worden gesteld of afstel niet beter is. En dit geldt niet alleen voor nieuwe, maar ook voor bestaande praktijken. Nu is dat niet de traditie van de arts en niet de verwachting van de patiënt. Het is ook in strijd met het maximaliseren van volume tegen een zo laag mogelijke prijs.

Er is een uitzondering: de palliatieve zorg. Daar is terughoudendheid tot kunst verheven. Ook in deze discipline wordt experimenteel onderzoek uitgevoerd waaruit blijkt dat terughoudendheid loont. Zo is er getalsmatig bewijs voor palliatief medisch beleid bij patiënten met uitgezaaide longkanker; vaker afzien van ‘agressieve behandeling’ levert meer kwaliteit van leven en, opmerkelijk, ook een langere overleving op.

In 1969 riep dr. J.H. van den Berg, zenuwarts te Leiden, op tot een nieuwe ethiek van handelen die „voortvloeit uit de door ieder begeerde, grote en nieuwe medisch technische macht”. Dat wekte veel beroering. Nu er een periode van schaarste aanbreekt, kan zijn oproep misschien breed worden geïmplementeerd. Het ligt voor de hand dat de zorgverzekeraars het medische apparaat moeten dwingen om gepast van ongepast gebruik te onderscheiden. Zij heeft het instrumentarium inmiddels voorhanden.

Rudi Westendorp is hoogleraar ouderengeneeskunde en directeur van de Leyden Academy on Vitality and Ageing.