Dik zijn is geen bewuste keuze

Wat mensen eten, en hoeveel, is afhankelijk van de omgeving waarin ze leven. Daarom hebben overheden en bedrijfsleven de taak om gezond gedrag stimuleren, zo stellen Jaap Seidell en Jutka Halberstadt.

Het klassieke beeld van het welvarende Westen is een rijke dikbuikige Amerikaan en bij een ontwikkelingsland als India denken we aan magere, vaak ondervoedde, mensen. Het idee dat rijken dik en armen dun zijn, klopt echter niet meer. In de sloppenwijken van Chennai, een stad in India met circa 5 miljoen inwoners, is bij 48 procent van de volwassen vrouwen sprake van overgewicht. Bijna de helft daarvan heeft obesitas. Wereldwijd wordt overgewicht in vergelijkbare hoge aantallen aangetroffen in de arme delen van grote steden, zoals New Dehli, Sao Paulo en Johannesburg, maar ook bijvoorbeeld Mexico City, Dallas en Boekarest. In de armere werelddelen steeg het percentage mensen met overgewicht de afgelopen dertig jaar nog harder dan in het rijkere Westen. Binnen al die gebieden zijn het de vrouwen met de laagste opleiding of het laagste inkomen die het vaakst (veel) te zwaar zijn.

Zelfs in het sterk genivelleerde Nederland laten de cijfers een vergelijkbaar beeld zien. In Amsterdam bijvoorbeeld heeft volgens de laatste cijfers 27 procent van de kinderen overgewicht, maar er zijn grote verschillen tussen wijken: meer dan een op de drie in het relatief achtergestelde Nieuw-West en Zuidoost en minder dan een op de vijf in het meer welgestelde Centrum en in Zuid. Ogenschijnlijk paradoxaal, maar bij meer honger en voedselonzekerheid komt overgewicht juist meer voor. Overgewicht is dus duidelijk geen welvaartsziekte, maar vooral een armoedeprobleem.

Illustreren deze grote sociaal-economische verschillen een bewuste keuze voor dikker makende voeding en minder lichaamsbeweging bij mensen met weinig geld en opleiding? Dat is niet onmogelijk, maar wel onwaarschijnlijk. Er is ontegenzeggelijk minder kennis over voeding en gezondheid bij ouders en kinderen in achterstandswijken. Daar zijn ook minder aantrekkelijke en veilige speelplekken die uitnodigen tot buitenspelen. Wie gezond wil eten, is bovendien gemiddeld duurder uit, blijkt uit onderzoek van Wilma Waterlander aan de Vrije Universiteit in Amsterdam. Een salade kost al snel meer dan een hamburgermaaltijd. Voor veel mensen met een laag inkomen is de relatief hoge prijs van vers fruit en groente een barrière voor de consumptie ervan.

Er zijn tegenwoordig meer dikke ouders in achterstandswijken dan in duurdere wijken. Door de krachtige genetische invloed bij overgewicht, gecombineerd met alle omgevingsinvloeden die overgewicht bevorderen, hebben hun kinderen meer kans om te zwaar te zijn en levenslang te blijven. Op de arbeidsmarkt hebben jonge mensen met overgewicht aantoonbaar minder kansen. Ze zijn vaker werkloos, als ze werken verdienen ze minder en ze vinden minder vaak een (slanke) partner met een hoog inkomen. Daarmee begint de vicieuze cirkel waarbij de sociaal-economische verschillen in overgewicht in stand gehouden worden.

Hoewel minister Schippers (Volksgezondheid, VVD) erkent dat er omgevingsinvloeden zijn die gezonde keuzes kunnen belemmeren, legt zij de verantwoordelijkheid voor het bestrijden van overgewicht toch vooral bij de burger zelf: „Want primair maken mensen zelf de keuze wat en hoeveel ze eten, snoepen, drinken of roken en hoeveel ze bewegen”, antwoordde zij in maart op Kamervragen.

Dit standpunt gaat ervan uit dat mensen overwegend rationele, bewuste keuzes maken waar het hun gezondheid betreft. Mensen met weinig opleiding en inkomen zouden dan dus bewust onverstandiger keuzes maken en ervoor kiezen om dik te zijn. Dit is ook internationaal in de politiek een vrij breed gedragen visie.

De afgelopen decennia is echter door onderzoekers op de terreinen van psychologie, gedragseconomie en neurowetenschappen vrij consistent aangetoond dat vrijwel alle keuzes op het gebied van voeding automatisch en onbewust verlopen. Wat mensen kiezen om te eten en hoeveel, is vooral het resultaat van onwillekeurige reacties op de fysieke, economische en sociaal-culturele omgeving waarin ze leven. De mate waarin mensen in staat zijn rationele keuzes te maken varieert daarbij sterk tussen mensen en die variatie is grotendeels genetisch bepaald. Het kleine deel van voedingskeuzes dat wel bewust gemaakt wordt, is vooral sterk beïnvloed door de factoren prijs, smaak en gemak. Gezondheidsoverwegingen spelen eigenlijk alleen een belangrijke rol wanneer de gezondere en de minder gezonde keuze minstens gelijk zijn in prijs, smaak en gemak. Wat nou juist voor mensen met weinig geld en kennis, over bijvoorbeeld het bereiden van een gezonde maaltijd, vaak niet het geval zal zijn.

Betekent dit dat burgers (ouders) geen verantwoordelijkheden hebben? Of dat Vadertje Staat dit allemaal moet gaan oplossen? Nee, natuurlijk niet. Ouders worden nu echter continu door de omgeving ondermijnd in hun verantwoordelijkheid voor het (gezonde) gedrag van hun kinderen. Zo is het via intensieve marketing bewust verleiden tot ongezond eetgedrag van kinderen in feite onethisch, maar aan de orde van de dag. Kinderen zijn niet in staat om verstandelijke keuzes te maken op basis van lange-termijn-consequenties. De Wereldgezondheidsorganisatie beveelt daarom aan kinderen zo weinig mogelijk bloot te stellen aan reclame.

Effectieve preventie van overgewicht en goede zorg voor hen die te zwaar zijn kan alleen als overheden, zorgverzekeraars en het bedrijfsleven krachtige maatregelen treffen om gezond gedrag te stimuleren. Dat is essentieel voor de productiviteit, vitaliteit en maatschappelijke participatie van toekomstige generaties.

Gelukkig zijn er steeds meer wethouders en politici (ook liberale) die lokaal zo’n krachtig beleid voorstaan, bijvoorbeeld in het kader van het programma ‘Jongeren op Gezond Gewicht’ (JOGG)*. JOGG heeft tot doel dat het op school, op straat, in de supermarkt, maar ook thuis makkelijker wordt gemaakt om gezonder te leven. Het is te hopen dat een dergelijke aanpak in de nabije toekomst sterk wordt geïntensiveerd en uitgebreid en ook wordt ondersteund door landelijk beleid.