Een kwartaal langer leven voor ? 84.000

Geneeskunde Steeds duurdere medicijnen zetten druk op krappe ziekenhuisbudgetten. Hoeveel mag gezondheidswinst kosten?

Wim Köhler

De postcodegeneeskunde komt terug. Het betekent dat je woonplaats bepaalt of er een behandeling voor je ziekte beschikbaar is. Misschien al aan het eind van het jaar zijn er ziekenhuizen die patiënten van een bepaalde verzekeraar geen dure geneesmiddelen meer geven. Omdat er geen budget meer is.

Het komt doordat de manier waarop dure geneesmiddelen die medisch specialisten in ziekenhuizen voorschrijven worden afgerekend begin dit jaar is veranderd. Er zijn nu ruim 30 dure geneesmiddelen en er komen er dit jaar een heel stel bij. De meeste zijn kankermedicijnen. Daar gaat dit artikel over.

Tot 31 december kwam het geld voor de dure medicijnen – tientallen miljoenen euro’s per jaar – voor 80 procent uit een centrale landelijke pot. De rest moesten ziekenhuizen uit hun eigen budget betalen. Vanaf 1 januari gaat de rekening vanuit het ziekenhuis naar de zorgverzekeraar van de patiënt (zie kader De bureaucratie van dure medicijnen).

“Maar iedere zorgverzekeraar spreekt met een ziekenhuis een maximumbudget af. Als er meer wordt gebruikt, of als er in 2012 – zeg – tien dure geneesmiddelen bijkomen, dan zal de eerste reactie van de verzekeraar zijn dat er toch een plafond is afgesproken voor de totale omzet.” Dat zegt Henk-Jan Guchelaar, hoofd van de ziekenhuisapotheek van het Leidse UMC en hoogleraar klinische farmacie. “Hoe het zal gaan is afwachten. We hebben er nog geen ervaring mee. Ik ben benieuwd wat er gebeurt als een ziekenhuis op 31 oktober zijn budgetplafond bereikt en er op 1 november een patiënt komt die zo’n duur middel nodig heeft.”

Guchelaar maakte het begin mee van wat de ‘postcodegeneeskunde’ ging heten. Dat was begin jaren negentig. Hij was ziekenhuisapotheker. Het nieuwe kankermedicijn Taxol kwam op de markt. Dat kostte tienduizend gulden per behandeling. Een ongekend bedrag. Medicijnen werden tot dan toe eerder in guldens dan in tientjes per kuur afgerekend.

Advocaat

“Een van de oncologen belde me op een dag in de apotheek op en zei ‘Ik ga nu taxol voorschrijven’. Ik vroeg of hij wist dat dat heel erg duur was. Hij zei dat dat niet zijn probleem was. Ik vroeg hem te wachten en belde met zijn clustermanager, die kaartte het aan bij de raad van bestuur, die zei dat het een zaak van de zorgverzekeraar was en die verwees me naar de verantwoordelijke arts .”

“De impasse duurde even. Toen belde de man van de patiënte met eierstokkanker. Dat was een advocaat. Die zei ‘Als mijn vrouw het niet binnen 24 uur krijgt, dan hebben jullie een kort geding aan de broek’. Toen was het opeens geregeld. ”

“Dit jaar komen er twee nieuwe medicijnen voor uitgezaaide uitbehandelde melanoom beschikbaar – ipilimumab en vemurafenib. Voor die dodelijke vorm van huidkanker was nog geen effectieve therapie”, zo geeft Guchelaars Leidse collega Hans Gelderblom als voorbeeld. Gelderblom is hoogleraar experimentele oncologische farmacotherapie en voorzitter van de beroepsvereniging van Nederlandse oncologen.

Ipilimumab is in korte tijd het beruchte voorbeeld geworden van wat komen gaat. De aanbevolen kuur met vier infusen kost ongeveer 84.000 euro. Het medicijn is sinds kort in Nederland opgenomen in het basisverzekeringspakket.

Enthousiasme neemt af

Gelderblom schetst dat er in Nederland jaarlijks ongeveer 400 patiënten zullen willen proberen om hun leven te verlengen met ipilimumab. Niet iedereen maakt de behandeling af. Naar verwachting stijgen de kosten van dure geneesmiddelen het komende jaar alleen al door ipilimumab met 25 tot 30 miljoen.

“Bijkomend probleem is”, zegt Gelderblom, “dat we het toedienen van ipilinimab willen concentreren in een paar ziekenhuizen. Dat willen de oncologen ook. Het middel geeft bij één op de tien mensen zeer ernstige bijwerkingen. Daar moet je ervaring mee opdoen. Er zijn zelfs mensen die door het medicijn overlijden. We wilden behandeling concentreren in 10 à 15 ziekenhuizen. Maar het enthousiasme om mee te doen neemt af met de opdoemende financieringsproblemen.” Als minder ziekenhuizen meedoen, vallen de kosten voor de overblijvers hoger uit.

Doen tien ziekenhuizen mee dan betekent dat een verhoging van het medicijnbudget met ongeveer 3 miljoen. Guchelaar: “In het LUMC geven we nu 6 tot 8 miljoen uit aan dure kankergeneesmiddelen, op een medicijnbudget van 25 miljoen.” Een verhoging van drie miljoen in één jaar zorgt beslist voor onrust.

Strikt genomen is ipilimumab in Nederland voorwaardelijk toegelaten tot het basispakket. Fabrikanten en behandelaren hebben vier jaar de tijd om aan te tonen dat het middel ook in de praktijk zijn geld waard is. Dat het kosteneffectief is.

“Om vernieuwing te bevorderen”, zegt Linda van Saase, coördinator farmacie van het College voor Zorgverzekeringen (CvZ), “adviseert het CvZ positief over alle specialistische medicijnen als ze voldoen aan de stand van de wetenschap en de praktijk.” De Nederlandse Zorgautoriteit beslist en zal na zo’n positief advies het medicijn voorwaardelijk in het basispakket opnemen, met de eis van een goed uitgevoerd kosteneffectiviteitsonderzoek.

Guchelaar, die jarenlang lid was van de farmaceutische adviescommissie van het CvZ: “Eind vorig jaar zijn voor het eerst een paar van die kosteneffectiviteits-studies opgeleverd. En nu lopen we tegen het probleem op dat niet van te voren de criteria zijn afgesproken op grond waarvan je zegt of een middel in het verzekerde pakket thuishoort.”

Die eerste onderzoeken gaan niet om kankermedicijnen. Het gaat om het medicijn omalizumab (merknaam Xolair) tegen ernstige astma die nergens anders op reageert. En over infliximab (merknaam Remicade) bij de toepassingen tegen psoriasis en de darmontsteking colitis ulcerosa. Linda van Saase van CvZ: “De conclusie was toch dat de kosteneffectiviteit niet goed is.” Het dappere voornemen is de fabrikant te laten weten dat de prijs omlaag moet. Anders betalen de zorgverzekeraars er niet meer voor.

De kosteneffectiviteit wordt uitgedrukt in de kosten voor een gewonnen levensjaar, gecorrigeerd voor de kwaliteit van leven. Kortweg een QALY (quality adjusted life year). Bepaal je een harde grens, dan zeg je wat een levensjaar waard is.

Openeinderegeling

Guchelaar: “Dit zijn moeilijke discussies in Nederland. De Raad voor de Volksgezondheid heeft ooit een QALY-prijs van 80.000 euro voorgesteld, maar bij ons ligt de cut off voor de kosteneffectiviteit niet vast.In Groot-Brittannië wel: 30.000 pond (37.000 euro).” Daardoor krijgen Britse melanoompatiënten, in tegenstelling tot hun Nederlandse lotgenoten, geen ipilimumab. Voorlopig niet. Adviezen om nieuwe medicijnen al of niet te betalen door de Britse staatsgezondheidszorg (NHS, National Health Services) komen van de organisatie NICE, een afkorting van National Institute for Health and Clinical Excellence.

NICE heeft over ipilimumab een voorlopig negatief advies uitgebracht. Dat staat open voor ieders commentaar, ook on line (www.nice.org.uk), maar zolang er geen definitief oordeel is: geen ipilimumab. NICE bestaat sinds 1999. Het is opgericht om een eind te maken aan de net als in Nederland bestaande postcodegeneeskunde.

De landen kozen verschillende oplossingen. Nederland besloot om vrijwel alle dure medicijnen die op de markt kwamen te bekostigen en 80 procent van die kosten kwamen uit een centrale pot. Die pot geld verdwijnt, want een (bijna) open-eind-regeling is niet meer van deze tijd.

In Groot-Brittannië kwam NICE. Die bepaalt of een voorziening te duur is voor de Britse staatsgezondheidszorg en als dat zo is krijgen de Britten dat medicijn niet. Er zijn inmiddels flink wat medicijnen die Nederlandse patiënten wel kunnen krijgen, maar Britse niet. De expertise van NICE vindt zijn weg naar verschillende buitenlanden. Die gaan de NICE-adviezen overnemen.

Van NICE mag een QALY niet meer kosten dan 30.000 pond per jaar. Een medicijn dat geneest en dus jaren levenswinst geeft, mag kapitalen kosten. Maar een kankermedicijn dat maanden toevoegt aan een toch aflopende leven is al snel te duur.

Na protesten over het uitsluiten van kankermedicijnen is NICE nu wat soepeler voor medicijnen die dood uitstellen.

NICE zegt nu: voor patiënten die hoogstens nog twee jaar zullen leven, en als het om een kleine patiënten groep gaat, en als het medicijn meer dan drie maanden levensverlenging geeft, mag een QALY wat meer kosten dan 30.000 pond. Voor ipilimumab berekende NICE echter een QALY-prijs van 54.500 tot 70.000 pond (€68.200-87.500). Dat was te gortig. Het Nederlandse CvZ becijfert overigens dat een ipilimumab-QALY ruim 120.000 euro kost.

Roerige week

Ja, geeft NICE toe, ipilimumab werkt volgens een nieuw mechanisme. Ja, ipilimumab is een ‘belangrijke innovatie bij een ziekte met een grote, onvervulde behandelbehoefte’. En patiënt-deskundigen hebben verklaard dat er behandelde patiënten zijn, hoewel in de minderheid, die een actief en voldaan leven leiden, die weer een bijdrage kunnen leven aan de maatschappij. Ook dat accepteert NICE als ‘waar’. Maar vooral door de hoge QALY-prijs volgde toch een voorlopig negatieve oordeel.

Een week geleden velde NICE een definitief oordeel over een ander modern kankermedicijn: de NHS gaat niet betalen voor cabazitaxel (merknaam Jevtana). Dat is chemotherapie die ‘uitbehandelde’ mannen met uitgezaaide prostaatkanker ongeveer drie maanden langer laat leven. Niet kosteneffectief. Het besluit zorgde voor een roerige week in de Britse kankerwereld.

In Nederland kunnen uitbehandelde prostaatkankerpatiënten het medicijn wel krijgen. Als ze tenminste tot de ‘fitteren’ behoren, net zoals de patiënten die meededen aan het onderzoek op grond waarvan het middel op de markt is toegelaten.

Gelderblom wijst erop dat deze nieuwe middelen later vaak meer levenswinst geven, als ze ook beschikbaar komen als onderdeel van de eerste chemokuren die kankerpatiënten krijgen. De traditie is dat nieuwe middelen eerst bij patiënten worden getest waarbij bestaande chemotherapie niet meer werkt.

Verlopen patenten

Wíllen uitbehandelde patiënten de middelen wel, die gemiddeld een paar maanden levenswinst geven, op een leven waarvan al vaak niet zeker is of het nog een half of een heel jaar zal duren?

“Het kost vaak veel meer energie en moeite om uit te leggen aan een patiënt dat je iets niet meer doet. Dat je geen behandeling wil geven.” Zegt oncoloog Gelderblom. “Dat zijn vaak de langere discussies in de spreekkamer. Patiënten weten wat er te koop is. Ze willen gewoon iets hebben.”

Om in Nederland één lijn te trekken en onwerkzame of twijfelachtige behandelingen zoveel mogelijk te voorkomen hebben de oncologen de BOM, de commissie Beoordeling Oncologische Middelen.

Gelderblom: “Het helpt als je in de spreekkamer kunt zeggen dat de commissie BOM – dus de beroepsgroep – een standpunt over een behandeling heeft en dat iedereen in Nederland zich daaraan houdt. Het idee bij het grote publiek en ook wel in het Haagse is vaak dat die oncologen maar doorbehandelen. Terwijl we juist heel kritisch daarop zijn.”

Financieel zou het al veel schelen als die nieuwe middelen niet zo duur zijn. Waarom is dat eigenlijk zo?

Gelderblom is duidelijk: “Zolang er geen concurrent is kunnen fabrikanten vragen wat ze willen.”

En Guchelaar: “Er is altijd het verhaal van de hoge ontwikkelingskosten. Critici twijfelen daaraan. Ik zie trouwens niet in waarom we niet méér zouden kunnen betalen voor de zorg. Vraag het aan mensen en de meesten vinden gezondheid het belangrijkste wat er is. Toch betaal ik per jaar meer aan het onderhoud van mijn auto dan de 1050 euro voor mijn ziektekostenverzekering. Maar goed, bij medicijnen is duidelijk dat de prijs niets te maken heeft met de kostprijs. Dat zie je als het middel uit patent gaat en de prijs in een keer sterk kan zakken.”

Neem Taxol, het middel dat in de jaren negentig 10.000 gulden per kuur kostte en het symbool werd van de postcodegeneeskunde. Het Taxolpatent is verlopen. De officiële prijs is nog 293 euro per 100 milligram, zegt Guchelaar: “Maar iedere ziekenhuisapotheker die onderhandelt kan het 15 tot 30 keer goedkoper inkopen, voor 10 tot 20 euro per 100 milligram.” Zo zal het ook met ipilimumab gaan en met andere dure medicijnen gaan. Maar geen patiënt heeft de tijd om tien tot vijftien jaar wachten tot het patent is verlopen.