'We gebruiken te veel zorg, dat is het probleem'

In de rubriek ‘Chavannes ontmoet’ spreekt politiek commentator Marc Chavannes regelmatig met belangwekkende mensen rond de politiek. Vandaag: oud-voorzitter Louise Gunning van de Gezondheidsraad over ouder worden, marktwerking in de zorg en exploderende zorgkosten.

Hoe goed is de Nederlandse gezondheidszorg?

Louise Gunning: „Objectief gezien heelgoed. Nederland eindigt altijd bij de topdrie in de euro health consumer index. Het is niet overal even vriendelijk voor patiënten, dus als mensen klagen snap ik het wel, maar medisch-technisch bekeken is de zorg goed in Nederland.”

In de Haagse discussie wordt altijd gezegd dat de overheid steeds meer en te veel aan zorg uitgeeft. Zijn het wel overheidskosten?

„De gezondheidszorg wordt bij ons maar voor een heel klein deel uit belastinggeld betaald. Het is premiegeld. Ze tellen dat mee, want de verplichte zorgverzekering is een sociale verzekering, in private handen: er is opgelegde solidariteit in termen van risico en inkomen. Maar het zijn geen echte overheidskosten.

„Als het volk rijker wordt, heeft het meer geld uit te geven aan zorg. Het wordt pas een probleem als je extra inkomen niet zo hard toeneemt en de zorguitgaven groeien ten koste van andere belangrijke dingen als onderwijs. Twee, drie jaar groei in de zorguitgaven komt in de buurt van de hele defensiebegroting.”

Welke onderdelen van de zorg zou je uit de ‘collectieve lasten’ kunnen halen?

„Verzekeren doe je alleen voor dingen die veel geld kosten en waarvan het onzeker is wie het gaat treffen. Een groot deel van wat we nu tot zorgkosten rekenen, valt daar niet onder. Alles wat met ouderenzorg te maken heeft, zou je niet moeten verzekeren. Je zoekt misschien wel een vorm van solidariteit, maar dit is geen onverwacht evenement en het is ook niet zo duur. Als je zegt dat verzekeren en onderlinge solidariteit alleen maar zin hebben voor dingen die het betaalvermogen van individuen te boven gaan, waar het risico niet te voorspellen is en de voorziening voor iedereen toegankelijk moet zijn, dan heb je het over een veel beperkter deel van de zorgkosten.”

Gaat het vooral om ouder worden?

„Het gaat ook om een heleboel andere dingen. Er is technisch veel meer mogelijk. Dat levert gezondheidswinst op, maar ook veel onzin. Een oudtante van mij kreeg in het verzorgingshuis paracetamol voorgeschreven voor de pijn. Dat werd niet bij de drogist gekocht, maar bij de apotheek besteld. Wij kregen een rekening voor 4,35 euro. Het is onzin om een heel systeem op te tuigen om die 4,35 voor paracetamol te betalen. Je zou gewone kosten van een paar euro per maand uit eigen zak kunnen betalen. Voor de reguliere tandartszorg kun je sparen. Dat soort kosten moet je niet verzekeren. Veel zorgkosten zijn voorspelbaar. Misschien wel de helft hoeft niet in die kernbasisverzekering. Ouderen die ziek worden, of dement, die moet je wel verzekeren. Die wil je geen zorg onthouden als ze er niet voor gespaard hebben. Maar bejaarden die gewoon ouder worden, en wat hulp in de huishouding nodig hebben, die kun je beter laten sparen of het op een andere manier laten regelen.”

Is dat beter dan verhoging van de eigen bijdrage?

„Eigen bijdrage of eigen risico zijn premieheffing zonder solidariteit. Men hoopt oneigenlijk gebruik tegen te gaan. Maar de momenten waarop het individu besluit zorg te halen, zijn beperkt – dat is de eerste stap naar de huisarts. De beslissingen daarna worden meer door de dokter genomen. De grootste winst moet toch komen van de arts die alleen geeft wat zinvol is aan de mensen die het echt nodig hebben. De discussie over het nieuwe stelsel heeft een soort marktretoriek met zich meegebracht waar we nu last van hebben.”

Wat was daarmee mis?

„Marktretoriek heeft patiënten het gevoel gegeven dat ze op hun recht moeten staan: ik heb op internet gezien dat ik hier een MRI voor nodig heb, ik wil nu een MRI… ik ben een mondige patiënt. En we hebben artsen het gevoel gegeven dat ze vriendelijk met patiënten moeten omgaan, nee zeggen is er niet makkelijker op geworden. We hebben hun de indruk gegeven dat ze door volumeverhoging hun eigen inkomen kunnen opplussen. Het is een openeindfinanciering, ook dat vermindert bij dokters de neiging tot nee zeggen.”

De minister bepleit uitbreiding van de marktwerking.

„Wat de minister doet, is goed. Het is alleen geen uitbreiding van marktwerking. In feite is weer een soort budgetsysteem ingevoerd. Dan kun je de Kamer wel zeggen: we gaan verdere marktwerking invoeren, er kan over 70 procent van de behandelingen onderhandeld worden, maar de werkelijkheid is dat je de totale kosten begrenst. We moeten proberen zinnige en onzinnige zorg van elkaar te scheiden.”

Grote veranderingen zijn op til voor de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), de langdurige zorg en de persoonsgebonden budgetten (pgb).

„Onze zorgkosten vallen in vergelijking met het buitenland vaak hoog uit omdat wij de AWBZ-kosten onder de zorgkosten laten vallen. Het gaat wel meer geld kosten naarmate we meer vergrijzen, maar een Amsterdams onderzoek naar ouderen dat al twintig jaar loopt, laat zien dat mensen vanaf hun 65ste ruwweg dezelfde zorgkosten hebben, of zij nu heel gezond zijn op hun 65ste, al wat functionele beperkingen hebben of kampen met ernstige problemen, inclusief dementie. Er is een groot verschil in levensverwachting tussen de drie groepen, maar uiteindelijk weinig verschil in zorgkosten. Het langer leven van ouderen zal geen effect hebben op die zorgkosten, maar wel het feit dat we zo veel meer ouderen hebben.

„Als je het deel van de AWBZ-kosten die gewoon te verzekeren zijn naar de zorgverzekering brengt, dan hou je in de AWBZ twee dingen over: de langdurige zorg voor mensen die vanaf hun geboorte zorg nodig hebben en de langdurige zorg voor vaak oudere, alleenstaande patiënten die ziek worden en niet meer beter worden. Van dat laatste zal iedere Nederlander gemiddeld evenveel nodig hebben, alleen: je weet niet precies wanneer. En omdat je dat niet weet, en omdat het toch vrij hoge kosten zijn, wil je dat verzekeren; het maakt wel uit of iemand dement wordt of niet.

„Je krijgt nu op korte termijn te maken met een hobbel van de babyboom. Die zijn er goedkoop van afgekomen. Zij hebben in het omslagstelsel van de AWBZ met een hele grote groep premie betaald voor de kleine groep ouderen die er toen was. Nu zij meer kosten gaan maken, moeten zij misschien meer dan het hoofdelijke omslagdeel gaan betalen. Het is niet eerlijk om dat af te wentelen op de jongere generatie.

„We krijgen dus een zorgverzekering met een uitgedund pakket zonder dingen die je niet zou moeten verzekeren, met een strakker pakket voor mensen die het echt nodig hebben en met dingen die er echt toe doen. Je hebt dokters nodig om dat te kunnen bepalen. De ouderenzorg komt dan in een spaarsysteem en de babyboomers kunnen misschien extra bijdragen aan de AWBZ. Vroeger was je bang dat mensen zorg te laat of te weinig zouden gebruiken, nu heb je vooral het probleem dat mensen te veel zorg gebruiken.”

Ligt dat aan patiënten of aan artsen?

„Allebei. Omdat er geen financiële drempels zijn, maakt niemand de afweging of een kwaal erg genoeg is in verhouding tot de kosten. De maandelijkse premie gaat toch van je rekening af, dus het is inderdaad een free good – daar zou remgeld wel effect op hebben. Ik denk dat we met alle informatie die we krijgen onszelf soms aanpraten dat we iets nodig hebben. De babyboom heeft sterk bepaald hoe wij naar de zorg kijken. Men verwacht veel meer van de gezondheidszorg dan de generatie van voor de oorlog. Toen gold: ouderdom komt met gebreken, je moet je maar eventjes verbijten als je pijn had, wachten tot het overgaat.

„Daar komt bij dat we echt een hele malle stap hebben gezet door bij dokters het stukloon weer in te voeren. Dat is gewoon vragen om meer zorg. We zouden weer wachtlijsten moeten introduceren. Dat vinden mensen vervelend, maar het is een fantastisch instrument om te zorgen dat de mensen met medische nood weer bovenaan komen.”

Sinds de eigen bijdrage in de geestelijke gezondheidszorg (ggz) krijgen psychiaters tot 50 procent minder klanten.

„Ik vind het principieel onjuist om een hogere eigen bijdrage voor een psychiatrische aandoening te vragen dan voor een suikerpatiënt. Wie depressief is, is niet wezenlijk anders dan iemand die diabetes heeft. We hebben wel in de ggz aan het andere eind van het spectrum allerlei andere dingen ondergebracht die misschien niet daadwerkelijk gebaat zijn bij psychiatrische zorg. De extra eigen bijdrage zou dan – dacht men – onnodig gebruik kunnen terugdringen.”

Wat gaat u het meest ter harte in de zorg?

„De gezondheidszorg had heel lang een aura van maatschappelijke verantwoordelijkheid. Verpleegkundigen en artsen kozen daarom voor dat vak. Je moet empathie met de patiënten hebben. Door alle incidenten in het nieuws gaan de meeste mensen die in de zorg werken, denken dat de zorg niet goed is. Dat maakt hen moedeloos. Je moet de kwaliteit van de mensen in de zorg hoog houden. Ja, breng de salarissen weer op normale niveaus, maar maak ze niet te laag, want anders krijg je wat je in Oost-Europa hebt: een overvloed aan dokters, maar geen goede. En zorg dat je verpleegkundigen nog steeds iets van een heiligheidsaura geeft, dat motiveert. Je kunt de zorg niet verregaand automatiseren of robotiseren.”