Brieven wetenschap

Tandartszorg

In het zojuist verschenen rapport De mondzorg van morgen doet de Gezondheidsraad aanbevelingen tot het ontwikkelen van evidence-based richtlijnen in de mondzorg (‘Tandartsstoel als rad van fortuin’, Wetenschapsbijlage 28 april). Deze aanbeveling dient door alle belanghebbenden in de zorg te worden aangepakt.

In 1963, het jaar waarin mijn studie tandheelkunde begon, stonden ’s ochtends vroeg de patiënten voor de tandartspraktijk van mijn vader te wachten op een nummertje om behandeld te worden. De assistente gaf er 20 stuks uit voor het ochtendspreekuur. Wie niet geholpen kon worden bleef wachten tot 14.00 uur om in aanmerking te komen voor de volgende 20 nummertjes.

In die tijd was bijna geen andere behandeling mogelijk dan trekken en het vervaardigen van kunstgebitten. Gelukkig is er sindsdien veel verbeterd wat blijkt uit de spectaculaire afname van het percentage Nederlanders met een volledig kunstgebit. Rond 1970 was van de 40-jarigen het percentage tandelozen ongeveer 50, in 2009 had 11,6 procent van de 45 tot 65 jarigen geen tanden of kiezen meer.

Maar wat kunnen we anno 2012 verwachten? Naderen we de grens van wat in de zorg mogelijk is? In 2005 bedroegen in Nederland de kosten voor de mondzorg ca. 2,7 miljard euro. Hiervan werd ruim 2 miljard (!) uitgegeven aan de behandeling van cariës/tandbederf (vullingen, kronen, wortelkanaalbehandelingen en implantaten). De traditionele restauratieve behandeling (boren, vullen) heeft, zo blijkt uit de vakliteratuur van de afgelopen 40 jaar, niet bijgedragen aan de afname van cariës. Nog steeds heeft 90 procent van de 23-jarige Nederlanders gaatjes of vullingen door cariës die levenslang restauratieve zorg vereisen. De kosten daarvan dreigen uit de hand te lopen. De restauratieve cariësbehandeling is hier van oudsher de aanpak van cariës.

Er is echter ook een niet restauratieve aanpak mogelijk, zo blijkt uit een behandelingsprotocol in Denemarken waarbij tot het 18e levensjaar de cariës met gemiddeld 81 procent afneemt. In dit protocol is preventieve behandeling bestaande uit nauwkeurige diagnostiek en monitoren van cariës en begeleiden naar goed mondzorggedrag essentieel.

Vandaag de dag zegt iedere mondzorgverlener veel te doen aan preventie, maar de doeltreffendheid ervan is niet verifieerbaar in de huidige zorg. Waar het uiteindelijk om gaat is hoeveel tanden en kiezen NIET gerestaureerd hoeven te worden en daarin is een kostenbesparing te vinden.

Het grote manco in de mondzorg is dat er überhaupt geen kwaliteitscriteria bestaan voor de geleverde zorg. Zolang er geen duidelijke koppeling bestaat tussen een preventieve behandeling en een verifieerbaar resultaat, kan ook geen passend ondersteunend declaratiesysteem ontstaan dat uiteindelijk kostenbesparend is en tot betere mondgezondheid leidt.

Het aantal ouderen met onderliggende gezondheidsproblemen is toegenomen, patiënten zijn mondiger en de techniek heeft een hoge vlucht genomen. Daardoor zak, als de zorg voor cariës op de huidige wijze voortgaat, de mondzorg als geheel onbetaalbaar worden. De toegang tot die zorg wordt dan zelfs onbereikbaar voor het minder draagkrachtige deel van de bevolking.

Organisaties van zorgverleners, consumenten (patiënten), zorgverzekeraars en de overheid zullen allen een actieve bijdrage moeten leveren aan het ontwikkelen van evidence-based richtlijnen in de mondzorg, zoals de Gezondheidsraad adviseert. Om in de toekomst de toegang tot de mondzorg te waarborgen dient het behandelprotocol cariëspreventie een prominente plaats te krijgen in de mondzorg van morgen.

James J.W. Huddleston Slater sr

Tandarts, Tricht

Klinische trials

In ‘Ophef en onzin’ (Wetenschapsbijlage, 5 mei) staat wat er allemaal mankeert aan klinische trials zoals geregistreerd in clinicaltrials.gov (JAMA 2 mei, hoofdartikel en redactioneel commentaar).

Auteur Wim Köhler schrijft ook dat “aan bijna de helft van … kleine onderzoeken [definitie: 100 of minder beoogde deelnemers] eigenlijk meer patiënten mee hadden moeten doen”. Maar JAMA maakt geen directe vergelijking tussen het beoogde en behaalde aantal deelnemers per trial. Er staat slechts een voorzichtige suggestie over, op basis van nog niet gepubliceerde data.

Het redactioneel commentaar in JAMA schept extra verwarring met de uitspraak dat bijna de helft van de kleine trials in clinicaltrials.gov groter zijn ontworpen dan dat ze uiteindelijk zijn geworden. Het is onduidelijk waar de commentatoren dit op baseren, in ieder geval niet op de data in het hoofdartikel.

Wij maken ons geen zorgen over het getal dat overeind blijft, dat veel trials minder dan 100 deelnemers beogen. De voorafgaande schatting van het gewenste aantal deelnemers in een onderzoek hangt af van medische, statistische, ethische en pragmatische factoren. Wanneer deze anders uitpakken dan tevoren verwacht, kan men integer omgaan met afwijkingen van het oorspronkelijke onderzoeksplan.

Als minder deelnemers zijn geïncludeerd dan verwacht, moeten onderzoekers reflecteren op en publiceren over de oorzaak en consequenties hiervan. Suggesties dat kleine trials per definitie mislukte of onbetrouwbare trials zijn, zou klinische trials voor zeldzame ziekten en ‘personalised medicine’ ten onrechte in de hoek van ‘ophef en onzin’ kunnen duwen.

Stephanie Weinreich (onderzoeker), Charlotte Vrinten (junioronderzoeker), Martina Cornel (hoogleraar)

VU medisch centrum, Amsterdam

Brieven over biologische landbouw op pagina 7