Tandartsstoel is rad van fortuin

Geneeskunde

De ene tandarts trekt verstandskiezen, de andere niet. Er bestaat ‘behandelvariatie’ bij tandartsen, zegt een commissie. Zijn er richtlijnen nodig? En zo ja, welke dan?

Vullen tandartsen gaatjes in een melkgebit? Tandarts Raoul Vollebergh uit Obdam in Noord-Holland niet: “Ik houd het alleen in de gaten.” Meestal slicet hij de gaatjes, zegt hij, wat inhoudt dat hij het gaatje iets groter maakt om het beter bereikbaar te maken voor fluoride waardoor het kan herstellen. “Ik laat deze kinderen wel vaker terugkomen en moedig ze aan tot goed poetsen. Ik houd ze strak aan de lijn en doe zoveel mogelijk aan preventie. ”

Maar Volleberghs collega Willem Lely uit Den Haag zegt: “Ja, natuurlijk vul ik gaatjes in een melkgebit! Een mond moet je cariësvrij houden, want anders blijft de veroorzakende bacterie Streptococcus mutans aanwezig en dan maak je een hele slechte start voor het blijvend gebit. Maar soms maken patiënten, of eigenlijk hun ouders, er zo’n potje van dat er niet tegenop te boren valt.”

Er bestaat ‘behandelvariatie’ tussen tandartsen, en de kwaliteit van de zorg is ‘niet altijd transparant’. Dat concludeerde een commissie onder leiding van de Amsterdamse hoogleraar huisartsgeneeskunde Bert Schadé gisteren in een advies van de Gezondheidsraad. “Dat is een nette manier om uit te drukken dat er een grote willekeur bestaat”, reageert Frank Abbas, decaan van de faculteit Tandheelkunde van het UMC Groningen.

Tandartsen werken ieder volgens hun eigen methode. Daardoor kan dezelfde patiënt met dezelfde klacht bij de ene tandarts een behandeling ondergaan, terwijl hij bij een ander misschien alleen wat vaker op controle zou moeten komen. Wat beter is, ingrijpen of afwachten, is eigenlijk niet te zeggen. De wetenschappelijke onderbouwing van de praktijk ontbreekt grotendeels. Maar de grote variatie in behandeling doet vermoeden dat er zowel onder- als overbehandeling plaatsvindt in de Nederlandse mondzorg.

De commissie-Schadé had van de minister de vraag gekregen of de mondzorg in Nederland zou kunnen verbeteren door meer evidence based richtlijnen in te voeren. Zulke klinische richtlijnen zijn in de geneeskunde gebruikelijk en helpen om nieuwe inzichten uit wetenschappelijk onderzoek door te voeren in de dagelijkse praktijk van de zorg. In de tandheelkunde ontbreken zulke richtlijnen echter goeddeels. Misschien is dat ook wel de oorzaak van de behandelvariatie.

De tandartsen Lely en Vollebergh kijken ook verschillend aan tegen het preventief trekken van nog niet doorgebroken verstandskiezen. “Als verstandskiezen makkelijk liggen, dan zeg ik: haal ze er liever uit”, vindt Lely, maar het is wel iets wat je van geval tot geval moet bekijken. “Als de verstandskies onder de achterste gewone kies groeit, moet hij er sowieso uit, maar als de wortels van die kiezen vergroeid zijn of de wortel van de verstandkies dicht tegen de kaakzenuw aan zit, dan moet je er voorzichtig mee zijn.”

Vollebergh laat ze liever zitten. “Soms liggen ze helemaal dwars, dan moeten ze eruit, en dan het liefst zo snel mogelijk zodat de ingreep minder groot is. Maar als het niet nodig is ben ik afwachtend. Er zijn mensen die willen alle tanden netjes in de rij hebben, maar ik hou van een natuurlijk gebit. Daar mogen best kleine afwijkingen in voorkomen.”

Klein dorp, grote stad

Het grote verschil tussen Vollebergh en Lely zit hem voornamelijk in hun patiënten. Vollebergh in Obdam noemt zichzelf “een echte familietandarts”. “Omdat ik in een klein dorp werk, komen de meeste van mijn patiënten uit families die ik al voor de derde generatie meemaak. Daardoor weet ik van tevoren dat bepaalde gezinnen meer zorg nodig zullen hebben. Bij kinderen van familie X moet ik bij een controle drie keer kijken naar schade aan het gebit, omdat ik al weet dat vader en moeder een kunstgebit hebben en opa en oma ook. Sommige gezinnen beginnen al met een slechte start. Door ervaring krijg ik wel een beeld wat ik kan verwachten.”

Lely in Den Haag heeft daarentegen veel meer individuele patiënten in zijn praktijk, onder wie veel ondernemers, die heel gemotiveerd zijn om goed voor hun gebit te zorgen. Het is daarom nog maar de vraag of deze tandartsen met hun verschillende behandelwijzen hun patiënten tekort doen of juist heel goed aansluiten bij de kenmerken van hun klanten – zorg op maat dus.

Het ontwikkelen van goede richtlijnen is volgens parodontoloog Abbas uit Groningen een “essentiële stap” in de vrije prijsvorming en het toelaten van concurrentie in de zorg, zoals dat in extenso geldt voor de tandartszorg. Dat vindt hij omdat het heel moeilijk is de kwaliteit van tandartsen te vergelijken, behalve op de prijs. “Zeker voor de gemiddelde leek is het heel moeilijk te beoordelen of zijn tandarts wel kwaliteit levert”, zegt Abbas. “Het is een kwestie van vertrouwen. De tevredenheid over de tandarts wordt niet altijd afgemeten aan de juiste diagnose of behandeling. Het is een leuke man of leuke vrouw, en als die er goed voor zorgt dat de patiënten geen pijn hebben, dan is het al gauw goed. Daar komt bij dat de ziekteprocessen in de mond vaak betrekkelijk laat aan de oppervlakte komen. Ontstekingen bijvoorbeeld hoeven niet altijd meteen last te veroorzaken, maar hebben wel ernstige gevolgen voor de toestand van de mond en de algehele gezondheid van de patiënt.”

Abbas’ analyse wordt gesteund door het feit dat Nederlanders over het algemeen (zeer) tevreden zijn oven hun tandarts, terwijl er grote verschillen in behandelwijze bestaan. “Met het oog op de transparantie in de zorg zou er veel meer duidelijkheid moeten komen”, zegt Abbas. “Het gaat ook om een doelmatig gebruik van de middelen.”

Richtlijnen, aangevuld met een systematisch stelsel van bijscholing van tandartsen halen de vrijblijvendheid uit de mondzorg, zegt Abbas. Hij vindt het “een logische zaak” als de registratie van tandartsen periodiek getoetst zou worden. “Voor sommige practici is het wel 25 jaar geleden dat zij hun laatste opleiding volgden. Intussen zijn er echter andere technieken gekomen die leiden tot een verbetering van de zorg. Die komen niet zo maar binnenwaaien, daar zul je toch iets voor moeten doen. Tot mijn grote verbazing wordt daar door heel veel collega’s heel vrijblijvend over gedacht. Dat vind ik vreemd, want bij een piloot of machinist vinden we het ook niet goed als hij zijn vak niet bijhoudt.”

Verplichte nascholing

“Richtlijnen bieden houvast”, vindt ook tandarts Vollebergh, “Vooral voor de patiënt die daardoor weet waarop hij mag rekenen.” Maar collega Lely uit Den Haag heeft “geen behoefte aan meer richtlijnen”. Er zijn al goede richtlijnen op het gebied van hygiëne en straling en die functioneren uitstekend, zegt hij. “Maar ik denk niet dat de kwaliteit van de geleverde zorg verbetert als er richtlijnen bijkomen. Zouden tandartsen die dan massaal gaan uitvoeren? Daar geloof ik niet zo in. Ze doen het dan namelijk nog steeds niet uit overtuiging. Daarom denk ik dat een verplichte nascholing veel belangrijker is. Dan krijg je mensen gemotiveerd om iets te veranderen.”

Lely vreest ook dat richtlijnen tandartsen te veel zullen voorschrijven hoe zij moeten werken. “Iedere tandarts heeft zijn eigen voorkeur voor de materialen en boortjes die hij gebruikt. Daarin bestaat een ongelooflijk grote variatie.” Maar wat zij precies gebruiken, “moet je niet willen regelen”, vindt hij. “Het gaat om het eindproduct. De een vindt een bepaalde composiet heerlijk om mee te werken, terwijl de ander het vervelend plakspul vindt. Je moet daarom terughoudend zijn in het voorschrijven van materiaal en methoden.”

De commissie-Schadé concludeert dat het nog heel lastig wordt om evidence based richtlijnen op te stellen, zoals de minister verlangt, bij gebrek aan evidence. Op veel gebieden binnen de tandheelkunde is er bij lange na geen consensus over de beste behandeling. En er zijn geen epidemiologische studies gedaan naar het effect van veel behandelingen. “Voor een aantal alternatieve behandelingen geldt zeker dat we niet weten weten welke de beste is”, realiseert ook Abbas zich. “Maar dat is in de reguliere geneeskunde niet anders. Richtlijnen moeten ontwikkeld worden op basis van de literatuur en op basis van de expert opinion. Een richtlijn hoeft niet per se te rusten op een degelijke wetenschappelijke onderbouwing, maar kan ook gebaseerd zijn op de praktische uitvoerbaarheid van een behandeling.”

Luxe zorg

Een richtlijn is geen wet van Meden en Perzen, zegt Abbas. “Een tandarts kan er altijd van afwijken, mits hij kan aangeven waarom. Bij iedere patiënt moet hij als het goed is een andere afweging maken. Een richtlijn voorkomt willekeur.”

Met de invoering van richtlijnen kan het heel hard gaan als ook verzekeraars zich ermee gaan bemoeien, zegt Abbas. “Dat is ook gebeurd in de algemene chirurgie, waar verzekeraars de knuppel in het hoenderhok gooiden door alleen nog maar de zorg van die centra te vergoeden waar borstoperaties vaker dan zoveel keer per jaar werden uitgevoerd. Toen is de beroepsgroep pijlsnel aan de gang gegaan om op dit gebied een richtlijn te formuleren. Ik kan mij voorstellen dat verzekeraars straks in de mondzorg alleen die behandelingen gaan vergoeden die volgens de richtlijnen zijn uitgevoerd, of als daar met een goed gefundeerde motivatie van is afgeweken. Dat verzekeraars een vinger in de pap willen hebben is niet vervelend, mits de kwaliteit van de zorg maar in het oog gehouden wordt.”

Aan de hand van richtlijnen zou ook een onderscheid aangebracht kunnen worden in noodzakelijke zorg en luxe zorg. Maar Abbas denkt dat daar voorzichtig mee moet worden omgesprongen. “Het klinkt makkelijk”, zegt hij, “Noodzakelijke zorg wel vergoeden, luxe zorg niet. Maar zo eenvoudig is het niet. We hebben te maken met een verandering in de samenleving, waardoor het gebit in esthetisch opzicht ook belangrijk is geworden. Er zijn mensen die niet meer durven te lachen of te communiceren vanwege hun gebit. Die raken sociaal geïsoleerd. Daar wat aan doen, lijkt mij noodzakelijke zorg. Maar het is waar dat bij de orthodontist ook heel veel luxe behandelingen plaatsvinden. Daarom denk ik dat het toch verstandig is om ook voor de verfraaiing van het gebit richtlijnen op te stellen.”