De tandarts en zijn schroeven van 300 euro

Tandartsen verdienen al jarenlang aan implantaten. Met dank aan kortingen van fabrikanten die ze niet doorberekenen aan hun patiënten. „Een economisch delict”, reageren de verzekeraars.

Ze dringen aan op onderzoek.

De tandartskliniek in het Brabantse dorp Oisterwijk deelt de wachtruimte met een cosmetische kliniek. In witte, leren fauteuils en op sofa’s voor een glazen wand wachten patiënten tot een assistente hun naam noemt. Ze komen hier om een implantaat te laten plaatsen waarop hun eigen tandarts weer een brug, een kroon, of een kunstgebit kan zetten. In de behandelstoel kiezen ze de muziek die ze graag horen.

Voor een implantaat – een titanium schroef die de tandwortel vervangt – betalen patiënten 150 tot 300 euro. Tot dit jaar konden ze ervan uitgaan dat hun tandarts dat bedrag voor het implantaat ook zelf had betaald, aan de fabrikant. Tandartsen mochten geen winst maken op tandtechniek (kronen en bruggen) en materialen (implantaten).

Dat deden ze wel. Tandartsen verdienen al jaren aan implantaten, blijkt uit onderzoek van deze krant. Fabrikanten bedachten er trucs voor en tandartsen maakten daar gebruik van. Het gaat om geld dat volgens zorgverzekeraars aan hen en aan patiënten toekomt. Wij wisten er niet van, zeggen de zorgverzekeraars, en spreken van „een economisch delict”.

Sinds dit jaar mogen tandartsen de implantaten, kronen en bruggen wel met winst doorverkopen aan hun patiënten. Er kwam marktwerking in de tandzorg. Als patiënten de implantaten te duur vinden gaan ze naar een ander, denkt de overheid. Keerzijde is dat de zorg duur blijft als geld dat bespaard kan worden, blijft hangen bij fabrikanten, handelaren en bij tandartsen. In de tandartszorg ligt dit nog gevoeliger omdat ook patiënten met een verzekering hun rekeningen grotendeels zelf betalen.

De implantaten werden duurder, niet goedkoper zoals de overheid wil. De oude korting- en sponsorregelingen bleven bestaan. Daar legt een aantal tandartsen nog een winstmarge bovenop, blijkt uit gesprekken met (oud)werknemers van tandartspraktijken, implantatenfabrikanten, handelsbedrijven en zorgverzekeraars.

Een rekening van de tandarts bestaat uit twee delen. Er staat op wat patiënten moeten betalen voor de behandelingen én wat ze moeten betalen voor de producten die de tandarts ervoor nodig had – tandtechniek en materialen. Nederland is een van de weinige landen waarin de twee posten ongeveer even hoog zijn.

Kronen en bruggen kopen tandartsen bij laboratoria. Die zouden in Nederland relatief duur zijn. „De verhouding tussen behandelingskosten en tandtechniek is in Nederland uniek. Die is één op één”, zegt Paul Riteco. Hij is directeur van laboratorium Elysee Dental dat kronen en bruggen vervaardigt. „In andere landen is de tandtechniek altijd goedkoper dan de behandelkosten.” Dat komt ook doordat de behandelingen in Nederland goed zijn en bedrijven meer service leveren, zegt hij.

Patiënten betalen circa 250 euro voor een kroon, ongeveer het bedrag dat de verzekeraar vergoedt. Denta Mundi, een tandlaboratorium in Oostende, heeft een zirkonium kroon voor nog niet de helft op de prijslijst voor tandartsen staan: 110 euro. Ook Elysee Dental zegt kronen en bruggen voor eenderde goedkoper aan tandartsen te kunnen leveren.

iPod voor 49 euro

Voor implantaten betalen patiënten soms 300 euro. Tandartsen kopen die rechtstreeks bij de fabrikant. Waarom zijn implantaten zo duur? Als je een iPod kunt maken voor 49 euro en een navigatiesysteem voor 119 euro, waarom moet een titanium schroef dan 300 euro kosten?

Betrokkenen zeggen dat alleen het maken van een implantaat niet meer dan een tientje kan kosten. „Ik ben in China geweest bij een metaaldraaierij, waar ze titanium implantaten stonden te draaien voor 7,50 euro per stuk”, zegt de Amsterdamse hoogleraar implantologie Daniël Wismeijer. „Het was een imitatie van een gevestigd merk. Ik weet niet voor welk bedrijf dat was.” Op zijn faculteit ACTA werken ze alleen met implantaten van gevestigde firma’s. Het zijn de bedrijven met een groot marketingbudget die veel wetenschappelijk onderzoek laten doen naar onder meer hun eigen implantaten. „Als er over twintig jaar iets is met een implantaat, kan ik bij de fabrikant een nieuw onderdeeltje bestellen”, zegt Wismeijer.

Het zijn vooral die gevestigde en duurdere fabrikanten die in Nederland voet aan de grond krijgen. In Duitsland maken implantatenfabrikanten de schroeven in eigen huis voor nog geen 200 euro. Er zijn bedrijven die implantaten importeren uit Aziatische landen, die kosten nog minder. Bestuurder Bas Leerink van zorgverzekeraar Menzis trekt een vergelijking met de farmaceutische industrie, waarin fabrikanten met elkaar concurreerden op marges. „Hoe meer geld fabrikanten voor hun medicijnen vroegen, hoe meer korting ze aan de apotheker konden geven. Apothekers kozen daarom vaker voor dure producten.”

De verzekeraars vergoeden toch wel. „Als een prothese in de basisverzekering maximaal 750 euro mocht kosten, werd dit bedrag ook gerekend”, zegt Paul Riteco van Elysee Dental.

Er zijn ongeveer 8.000 tandartsen in Nederland, van wie er 400 gecertificeerd zijn als implantoloog. Tandartsen verwijzen hun patiënten naar hen door, of naar de kaakchirurg. Tandartsen die implanteren, werken vaak samen in verwijsklinieken. Er zijn naar schatting enkele tientallen verwijsklinieken, die jaarlijks duizend of meer implantaten plaatsen.

De gevestigde implantatenfabrikanten zijn beursgenoteerde firma’s of maken er onderdeel van uit, opereren wereldwijd, zetten honderden miljoenen per jaar om en hebben in Nederland eigen kantoren. Die kantoren strijden om die enkele tientallen grote verwijsklinieken aan zich te binden. „De Nederlandse markt voor dentale implantaten kenmerkt zich door een felle concurrentie”, zegt een zegsman van Nobel Biocare.

De fabrikanten moeten creatief zijn om tandartsen aan zich te binden. Straumann bijvoorbeeld tekende eind vorig jaar een contract met de Amsterdamse faculteit tandheelkunde. Vierde- en vijfdejaarsstudenten leren er de komende jaren te werken met implantaten van alleen dat merk. Wismeijer: „Omdat we de implantaten krijgen, hoeven onze patiënten er niet voor te betalen.”

Er kwamen ook creatieve manieren om kortingen te geven. Tandartsen ontvingen een rekening voor 1.000 implantaten maar kregen er in het echt 1.200. Ze kregen één bon voor hun patiënten en een andere, met een lager bedrag, voor de administratie. Ze kregen chirurgische sets cadeau. Ze kregen geld voor scholing en voordrachten in een ver, warm of besneeuwd land. Niet alle tandartsen die implanteren doen dat. Maar velen weten wel dát het gebeurt.

De Nederlandse implantatenkantoren verkochten het laatste decennium jaar op jaar 15 procent meer implantaten, zeggen bronnen. Ook internationaal is implantologie in opkomst. Hoogleraar Wismeijer: „Ik hoorde recentelijk op een congres voor de implantatenindustrie dat die het gevoel heeft niet meer dan 8 procent van de potentiële wereldmarkt in handen te hebben, met z'n allen. Daarom zie je er zoveel mensen inspringen. Er was gekeken naar hoeveel tanden en kiezen ontbreken in welke leeftijdsgroepen, en dat legden ze op de verkoop. Er bleken nog veel gaten te vullen.”

De opvallendste en creatiefste manier om klinieken met korting aan zich te binden bedacht het Zwitserse Nobel Biocare, in 2006: via scanapparatuur. Het ging om een CT-scanner die klinieken dolgraag wilden hebben, maar niet konden betalen. Scanners van rond de twee ton, waarmee secuur de juiste plaats van implantaten in de kaak kan worden bepaald.

Er zijn zeker twintig grote klinieken in Nederland die deze scanners niet zelf financierden, blijkt uit onderzoek van deze krant. Ze zijn betaald met geld dat volgens de zorgverzekeraars aan patiënten en verzekeraars toebehoorde. Grote tandartspraktijken zouden zo en via andere kortingen jarenlang geld hebben onthouden aan hun patiënten en aan zorgverzekeraars, waardoor de zorg nodeloos duur werd.

Hoe meer implantaten de klinieken afnamen, hoe meer korting ze kregen op de huur van de scanners. Het staat in een contract dat Nobel Biocare met twintig grote Nederlandse tandartsklinieken afsloot „onder strikte confidentialiteit van beide partijen”. Een daarvan is in het bezit van deze krant.

Doorberekenen

Het is zeer onwaarschijnlijk dat de tandartsen deze en andere kortingen doorberekenden aan hun patiënten. De kliniek in Oisterwijk deed dat in elk geval niet. De eigenaar van de kliniek heet Peter Thoolen. Hij studeerde tandheelkunde in Nijmegen en is lid van het Consilium van de Nederlandse vereniging voor orale implantologie NVOI. Hij mocht van de implantatenfabrikant zelf het merk en het type scanner uitkiezen. Het werd een futuristisch apparaat dat PaX-Rev3D heet, van het merk Vatech.

Het apparaat kostte in juli 2009 zonder btw 187.000 euro. Dat staat in het contract dat Nobel Biocare met de kliniek sloot. Voor de duidelijkheid: de fabrikant handelt in schroeven, niet in scanners. Maar door deze deal is de fabrikant verzekerd van verkoop van implantaten. Het contract duurt drie jaar. Erna kan een kliniek nog een jaar bijtekenen.

De klinieken stuurden de facturen van de scanners naar een leasemaatschappij, in dit geval was dat De Lage Landen Lease in Eindhoven, een dochterbedrijf van de Rabobank. De implantatenfabrikant leaste de scanners van die maatschappijen en verhuurden ze zelf aan klinieken.

„Zij zouden het apparaat betalen, ik hoefde er niets aan mee te betalen”, zegt Thoolen. In het contract staat: „De huurprijs bedraagt 46.750 euro per jaar. Deze huurprijs zal geheel verrekend worden door het niet opnemen van de afgesproken jaarkorting zijnde 27,5 procent bij de afname van 1.000 implantaten. Bij een afname van 1.500 implantaten per jaar zal een korting van 30 procent van toepassing zijn.” Peter Thoolen zette hier zijn handtekening onder.

De Oisterwijk-kliniek rekent 300 euro voor een implantaat. Voor een overkappingsprothese op de bovenkaak heeft een patiënt er zeker vier nodig, dat is 1.200 euro. Een korting van 27,5 procent zou betekenen dat alleen al die ene patiënt of diens zorgverzekeraar een bedrag van 330 euro misloopt.

Pure winst

Je kan het ook zo zien: de kliniek zou zeker 275 van elke 1.000 implantaten gratis krijgen, maar de patiënten er wel voor laten betalen. Voor elke foto die de scanners maken, krijgen de klinieken van zorgverzekeraars nog eens 186 euro. Pure winst. In Oisterwijk gaat het naar eigen zeggen om dertig tot veertig foto’s per jaar.

Nobel Biocare reageert: de scannercontracten „zijn destijds gesloten met als doel klinieken te faciliteren die patiënten behandelen met een complexe indicatie”. Na analyse kwamen twintig klinieken hiervoor in aanmerking, schrijft het bedrijf. „Sinds september 2010 was het niet meer nodig” nieuwe contracten te sluiten, „omdat deze klinieken inmiddels waren voorzien.”

Er lopen volgens de fabrikant nog zeven contracten die dit jaar of volgend jaar zullen aflopen.

Hoogleraar Wismeijer noemt het contract dat de klinieken met de fabrikant sloten onwenselijk. „Als je van mij een cadeautje krijgt van anderhalve of twee ton en ik zeg ‘spring’, dan zal je ook springen. Anders kom ik mijn scanner ophalen. Er moet iets tegenover staan. Misschien moet je wel meer implantaten kopen dan je eigenlijk nodig hebt.”

Peter Thoolen kreeg naast kortingen op implantaten via de scannerhuur van de fabrikant ook een jaarlijkse bijdrage van 10.000 euro voor scholing aan andere tandartsen. Hij is er vrij open over. Er zijn ook tandartsen die ontkennen dat ze kortingen krijgen of die dat niet in de krant willen terugzien. Thoolen bevestigt dat „de meeste grotere verwijspraktijken” kortingen of „een sponsorbijdrage” krijgen van een firma.

Waarom berekende hij de kortingen niet door aan zijn patiënten? „Ik heb de sponsorregeling via de scanner altijd open besproken, ook de verzekeraars weten ervan. Zij vonden het geen probleem. Je kunt je namelijk ook afvragen hoe je zo’n korting dan moet teruggeven. Hoe zie je dat voor je?” Weet hij of een concurrent als Straumann ook kortingen via scanners heeft gegeven? „Ik weet het niet zeker, maar je kan ervan uitgaan dat de twee concurrenten goed naar elkaar kijken.”

In een telefoongesprek vanuit het hoofdkantoor in Basel zegt Matthias Schupp – ‘senior vice president’ West Europa van Straumann – dat de „trend in de markt” hem bekend is. Hij heeft in Nederland de offertes gezien van andere fabrikanten, zegt hij. „Met het team in Nederland hebben we dit besproken. Het staat echter buiten kijf dat we soortgelijke promoties niet zelf aanbieden. Straumann heeft gedragsregels omtrent transparant zakendoen en volgt de richtlijnen binnen de branchevereniging Nefemed. De actie druist duidelijk in tegen deze gedragscodes.”

Twintig klinieken die hoge kortingen in een vertrouwelijk contract lieten vastleggen en die bedragen waarschijnlijk niet doorberekenden. Wisten de zorgverzekeraars ervan?

Bestuurder Bas Leerink van Menzis zegt van niet. „We zouden er direct achteraan zijn gegaan.” Er is sprake van een economisch delict, zegt hij. De grootste zorgverzekeraar in het zuiden, CZ, zegt ook niet van de kortingen te hebben geweten. Directeur Zorg Joël Gijzen zegt wel eens geruchten te hebben gehoord. De verzekeraar heeft er „nooit een vinger achter kunnen krijgen”. Als ze ervan hadden geweten, zegt hij, hadden ze er zeker tegen opgetreden. Ook hij zegt: „Hier is sprake van een economisch delict.” De verzekeraar gaat de zaak daarom aanbrengen bij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). Die houdt toezicht op de zorg en kan bij economische delicten optreden.

De NZa zegt in een reactie dat tandartsen tot dit jaar enkel „het materiaal van de implantaten tegen kostprijs in rekening” mochten brengen. Alleen op basis van het contract zegt de toezichthouder niet vast te kunnen stellen of sprake is van een economisch delict. Dat „zou nader onderzoek vergen”, zegt een woordvoerder. „De NZa zal afwegen of dit onderzoek nu in gang moet worden gezet en weegt daar ook andere signalen die zij over de mondzorg ontvangt in mee.”

Volgens het contract zou de overeenkomst tussen tandarts Peter Thoolen en de implantatenfabrikant eind juni van dit jaar aflopen. Na het gesprek met deze krant over de kortingen heeft hij de scanner zelf gekocht. De verrekeningen met de fabrikant moeten nog plaatsvinden.

Na het lezen van dit verhaal zegt hij het contract met de implantatenfabrikant al na een jaar te hebben laten openbreken. „Ik haalde die duizend implantaten van Nobel niet.” Hij kreeg dus kortingen die hij niet doorberekende aan zijn patiënten, „maar ik kwam niet verder dan jaarlijks een paar honderd implantaten en kreeg daarom, meen ik, maar ongeveer 10 procent korting”.

Hij noemt de scannerregeling achteraf, „geen goed idee. Het idee kan ontstaan dat je te veel gedwongen wordt implantaten van dat merk te gebruiken. Ik ben afhankelijk van andere tandartsen die naar mij doorverwijzen. Het is niet goed als die denken: ‘Peter gebruikt enkel implantaten van Nobel Biocare omdat hij zijn scanner moet afbetalen’.”

Voor patiënten is het nu alleen maar lastiger geworden te weten wat implantaten, kronen en bruggen precies kosten, omdat alleen de verkoopprijs op de rekening staat. Alleen als ze er direct naar vragen moet een tandarts de kostprijs noemen.

Sinds dit jaar rekent de Oisterwijkkliniek bovenop de bijdragen en de kortingsregelingen nog eens winstmarge. „In 2012 heb ik op de implantaten, de kronen en bruggen een marge van 10 procent gelegd, vertelde tandarts Thoolen eerder. Ook daar twijfelt hij nu over.

Reageren kan via zorg@nrc.nl Dit is het eerste deel van tweeluik over handel in tandproducten.