‘Staf van Maasstad ziekenhuis faalde’

Bij de uitbraak van een multiresistente bacterie in het Rotterdamse Maasstadziekenhuis zijn microbiologen, intensivecareartsen en bestuur ernstig tekortgeschoten. Dit concludeert de commissie-Lemstra in haar vanochtend verschenen rapport.

De commissie onderzocht het afgelopen halfjaar hoe de bacterie OXA48 zich kon verspreiden en waarom adequate bestrijding zo lang op zich liet wachten. Drie besmette patiënten stierven, 118 raakten besmet.

De microbiologen die bacteriën moeten detecteren en verspreiding moeten voorkomen, hebben volgens Lemstra hun „kerntaken verwaarloosd”. Zij hadden in november 2010 een speciaal team moeten vormen om de bacterie aan te pakken. Toen al was er bewijs dat patiënten in het ziekenhuis besmet raakten.

De artsen van de intensive care hadden hun afdeling tijdelijk moeten sluiten om verspreiding te voorkomen. In plaats daarvan richtten ze een „schoon” en een „vies” deel in. Bij plaatsgebrek verhuisden patiënten soms naar de vieze IC. Ook hadden de IC-artsen de directie moeten inlichten. Pas toen de NOS mei vorig jaar over de epidemie berichtte, informeerden ze directeur Paul Smits.

Ook Smits treft blaam, schrijft de commissie. Het ziekenhuis had „geen kwaliteits- en veiligheidscultuur en geen kwaliteitsinstituut”, Smits vond dat een professionele verantwoordelijkheid van de artsen. Volgens Lemstra had de directeur te weinig oog voor „essentiële taken”, als infectiepreventie. Hij zou vooral bezig geweest zijn met de financiën en de marktpositie van het ziekenhuis. Hij had wel een grote afdeling sales en marketing opgetuigd en had op verschillende afdelingen mensen „uit het bedrijfsleven” benoemd die geen arts zijn.

De raad van toezicht was volgens de commissie niet kritisch genoeg over Smits. „De raad zag dat het ziekenhuis steeg in de lijstjes van het Algemeen Dagblad en Elsevier en dacht dat het dus wel goed ging.”

Eerder al liet de Inspectie voor de Gezondheidszorg weten de microbiologen voor de tuchtrechter te dagen.