Mag ik nog zelf mijn arts kiezen?

Minister Schippers wil de vrije artsenkeuze beperken. Dat is vreemd. Het zorgbeleid ging toch uit van concurrentie en keuzevrijheid voor de patiënt? Ja, maar dat komt de minister niet zo goed uit, betoogt Martin Buijsen.

Minister Schippers (Volksgezondheid, VVD) maakte eerder deze week bekend dat ze de Zorgverzekeringswet wil wijzigen. Zorgverzekeraars zouden in de toekomst niet langer verplicht zijn zorg te vergoeden als de verzekerde deze zorg heeft ontvangen van een niet-gecontracteerde behandelaar. De minister denkt dat de bestaande regeling het zorgstelsel ondermijnt, omdat patiënten met een goedkopere naturapolis toch recht hebben op een vergoeding als zij met hun klachten naar een niet-gecontracteerde aanbieder gaan, hoewel de verzekeraar zijn best heeft gedaan om voor die verzekerde goede zorg in te kopen tegen een scherpe prijs.

Het bericht leidde tot nogal wat ophef. Met deze maatregel zou de vrije artsenkeuze in het geding zijn. De minister ontkent dit ten stelligste. De maatregel geldt namelijk alleen voor verzekerden die hebben gekozen voor een naturapolis, waarbij de zorg direct door de verzekeraar wordt betaald, maar waarbij de verzekerde in principe alleen naar artsen en behandelaars kan waarmee de zorgverzekeraar een contract heeft afgesloten. Kiezen mensen daarvoor, dan stemmen ze er nu eenmaal mee in dat ze worden behandeld door zorgaanbieders die de verzekeraar heeft gecontracteerd. In ruil hiervoor brengt de verzekeraar een lagere premie in rekening. Een verzekeringsplichtige kan ook kiezen voor een restitutiepolis, waarbij de keuze van artsen en andere behandelaars vrij is. Zo’n verzekering is duurder, maar de verzekerde behoudt wel de vrijheid om naar een zelf te kiezen zorgaanbieder te gaan – aldus de bewindsvrouw.

Wat hiervan te denken?

Om te beginnen, getuigt de maatregel niet van consistent beleid. Inkopen tegen een scherpe prijs is voor een zorgverzekeraar niet zo’n probleem. Het inkopen van kwaliteit is dat wel. Gezondheidszorg is een bijzonder ‘product’, alleen al omdat het genereren van betrouwbare kwaliteitsinformatie notoir moeilijk is. Maar gesteld dat er betrouwbare informatie is te verkrijgen over de kwaliteit van een door een aanbieder verleende zorg, dan nog is niet gezegd dat deze aanbieder in individuele behandelrelaties steevast kwalitatief goede zorg biedt. Aan de gezondheidszorg zijn misschien objectieve kwaliteitseisen te stellen, maar dan nog is iedere patiënt anders. Gezondheidszorg is en blijft mensenwerk. Ook houders van een naturapolis kunnen het niet treffen met de door hun verzekeraar gecontracteerde aanbieder.

Omdat iedereen recht heeft op goede gezondheidszorg, ook verzekeringsplichtigen die hebben gekozen, of moeten kiezen voor een goedkopere naturaverzekering, zal iedereen ook moeten kunnen uitwijken. Een second opinion maakt goede zorg voor een individuele patiënt bijvoorbeeld aanmerkelijk waarschijnlijker. Deze kans op goede zorg is voor deze patiënt minder groot als hij de facto niet kan uitwijken, omdat hijzelf alle kosten zal moeten dragen.

Het is dus omwille van een ieders recht op goede gezondheidszorg dat in de Zorgverzekeringswet is vastgelegd dat ook houders van een naturapolis recht hebben op een vergoeding als ze gebruikmaken van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder. In die wet staat eveneens dat het aan de verzekeraar is om deze vergoeding te bepalen. De bestaande wet zegt daarentegen niets over de hoogte van de vergoeding. De zorgverzekeraar moet in de modelovereenkomst opnemen hoe hij de vergoeding berekent. Verzekeraars kunnen veel vergoeden, of weinig – als wij dat maar kunnen weten voordat wij onze keuze maken voor een verzekeraar en een polis.

Net als de nominale premie is de vergoeding een van de punten waarop zorgverzekeraars worden geacht met elkaar te concurreren. Ten tijde van de stelselwijziging van 2006 verwachtte men veel van concurrentie en keuzevrijheid. De maatregel van de minister is met de uitgangspunten van destijds niet te rijmen. Men blijkt het geloof in het ‘stemmen met de voeten’ te hebben prijsgegeven.

Dat is niet alles. De Nederlandse zorgverzekeringsmarkt is oligopolistisch. Vier grote zorgverzekeraars beheersen ruim 90 procent van de markt. Misschien durven deze verzekeraars het geen van alle aan om weinig te vergoeden voor niet-gecontracteerde zorg, uit vrees voor verlies van marktaandeel. Als dit zo is, zal de maatregel van de minister weinig effect sorteren.

Maar misschien is de voorgenomen wetswijziging wel precies het signaal waarop verzekeraars wachten. Dan zou uitvoering kunnen worden gegeven aan het beleid dat de minister, de zorgaanbieders en de zorgverzekeraars vorig jaar zijn overeengekomen. De gewenste concentratie van vooral ziekenhuiszorg wordt vooral bereikt door inkopers van zorg die patiëntenstromen kunnen dirigeren. Het moge vreemd lijken, gezien de uitgangspunten van de stelselherziening, maar op zelf kiezende en vrij uitwaaierende patiënten zit het bestaande beleid echt niet te wachten.

Dit geldt evenwel net zo goed voor houders van een restitutiepolis. Wie op de onrechtvaardigheid van de voorgenomen maatregel wijst, heeft een punt. Waarom hebben de houders van goedkopere naturapolissen geen vrije artsenkeuze en de houders van duurdere restitutiepolissen wel?

Misschien kunnen ze enige troost putten uit de gedachte dat de laatsten voor het huidige beleid evenzeer een sta in de weg zijn. Het laten voortbestaan van de restitutiepolis – dat zou pas echt onrechtvaardig zijn.

Martin Buijsen is hoogleraar recht & gezondheidszorg aan de Erasmus Universiteit Rotterdam.