Maasstad Ziekenhuis faalde tijdens uitbraak Klebsiella-bacterie

Het Maasstad Ziekenhuis in Rotterdam. Foto NRC / Bas Czerwinski

Het Maasstad Ziekenhuis heeft collectief gefaald rond de uitbraak van de multiresistente Klebsiella-bacterie Oxa-48 in 2010 en 2011. Die conclusie trekt de commissie-Lemstra die onderzoek deed naar deze uitbraak, meldt de NOS.

De commissie schrijft in haar vernietigende rapport Oog voor het onzichtbare (PDF) dat het gevaar van de bacterie door “alle betrokkenen” in het Maasstad Ziekenhuis ernstig is onderschat.

“Van meet af aan is op cruciale momenten verzuimd de juiste acties te ondernemen om de uitbraak in te dammen.”

De commissie vindt dat de verschillende partijen - microbiologen, de artsen op de intensive care en de raad van bestuur van het ziekenhuis - zwaar tekortgeschoten zijn. Hun handelen is volgens de commissie in veel gevallen “ernstig verwijtbaar”. Het ziekenhuis had onvoldoende oog voor kwaliteit en veiligheid van de zorg.

Het ziekenhuis heeft volgens de commissie veel te laat stappen tegen de uitbraak genomen en hiermee de betrokken patiënten en nabestaanden van overleden patiënten “onnodig schade en leed toegebracht”.

Update 12.09 uur: de nieuwe bestuursvoorzitter Anton Westerlaken heeft nogmaals excuses aangeboden voor hoe het ziekenhuis met de uitbraak is omgesprongen. De aanbevelingen van de commissie zouden al overgenomen zijn.

Uitbraak kwam vorig jaar aan het licht

De commissie sprak afgelopen half jaar met 75 mensen in het ziekenhuis om te onderzoeken hoe de uitbraak, waarbij drie patiënten onnodig stierven, zo lang kon voortduren. In totaal werden 118 patiënten besmet.

De uitbraak kwam eind mei vorig jaar door de NOS aan het licht. Daarvoor hadden verschillende instanties het ziekenhuis al gewezen op de aanwezigheid van de bacterie. De eerste meldingen werden in oktober 2010 vastgesteld, pas in juli 2011 was de uitbraak onder controle.

Naar aanleiding van de besmetting stapte Paul Smits op als directeur van het Maasstad. Het ziekenhuis wordt sindsdien geleid door twee interim-bestuurders. Het ziekenhuis stond ook enkele maanden onder verscherpt toezicht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg.

De klebsiellabacterie komt normaal voor in de darmen en is daar ongevaarlijk, maar kan een stof aanmaken die de werking van antibiotica tegengaat. De bacterie is voor gezonde mensen relatief ongevaarlijk. Bij mensen met een verzwakte weerstand kan klebsiella zorgen voor ontstekingen die moeilijk te behandelen zijn.