Verzekerde zorg in opmars

Binnenkort blijkt of Amerika het enige westerse land zonder universele zorgverzekering blijft. Het Hooggerechtshof moet oordelen of de staat een verzekeringsplicht mag opleggen. In Europa is het economische belang van de zorgverzekering sinds eind negentiende eeuw bekend. Mexico, Peru, India en Thailand streven nu ook naar zo’n verzekering.

Er is iets vreemds gaande langs de grens tussen de Verenigde Staten en Mexico. Voor iedere Mexicaan die legaal of illegaal emigreert naar Amerika, komt er inmiddels ook een terug, blijkt uit Mexicaanse overheidscijfers.

Amerika is niet langer het gedroomde land voor Mexicanen; er is weinig werk, de lonen zijn laag en het leven is duur. Bovendien wordt de grens steeds strenger beveiligd.

Naast al deze bekende invloeden op migratiestromen, kan de opvallende kentering mogelijk voor een deel worden verklaard door een factor die bijna nooit in verband wordt gebracht met migratie. Zorgverzekeringen.

De Mexicaanse overheid verwacht dat alle inwoners dit jaar een ziektekostenverzekering hebben, een doel dat in 2004 werd ingezet met de invoering van de Seguro Popular, een volksverzekering. Wie werk heeft, betaalt de premie zelf en via de baas, de overheid springt bij voor de armen. Gezinnen raken niet langer in de schulden door doktersrekeningen die ze uit eigen zak moeten betalen, is het idee.

Dat is in de Verenigde Staten wel anders. Naar schatting bijna vijftig miljoen Amerikanen zijn onverzekerd en dat in een land met de hoogste zorgkosten per persoon, afgezien van Monaco. Een doktersbezoek begint in de VS vaak met een gesprek over geld, niet over de medische klachten.

Amerika is niet alleen het laatste westerse land dat geen universele zorgverzekering heeft. Op een moment dat ook steeds meer opkomende economieën al hun burgers verzekerd proberen te krijgen – zie Mexico, maar ook Peru, India en Thailand – stuiten pogingen van president Obama daartoe op veel weerstand.

Volgende week buigt het Amerikaanse Hooggerechtshof zich over het meest omstreden deel van de zorgwet van Obama, die in 2010 nipt werd aangenomen na een lange strijd in het Congres. Het pijnpunt is de zogeheten ‘individual mandate’, de plicht om een verzekering af te sluiten. Wie niet via zijn werkgever verzekerd is, moet straks zelf een polis kopen.

Deze vereiste, die in 2014 ingaat, is volgens tegenstanders in strijd met de Amerikaanse grondwet. Ze vinden dat de verplichting van de overheid om een product te kopen indruist tegen de persoonlijke vrijheid.

Hoe anders verliep de discussie in Nederland, toen hier in 2006 de verzekeringsplicht werd ingevoerd als onderdeel van het nieuwe zorgstelsel. Geen verzet. Acceptatie van dit soort centraal aangestuurde voorzieningen past binnen het idee van solidariteit. Wil een ziekteverzekering werken, dan moeten ook de mensen bijdragen die nog gezond zijn.

Europa is het enige werelddeel waar alle landen universele zorgdekking hebben. Iedereen is verzekerd – speciale uitzonderingen daargelaten – binnen de grofweg twee systemen die er bestaan voor de betaling van zorg.

Engeland, Scandinavië en Zuid-Europa volgen het Beveridge-model, dat veel verder gaat dan het zorgplan van Obama in Amerika. De econoom William Beveridge adviseerde de Britse overheid na de Tweede Wereldoorlog om een centraal ziekenfonds op te richten, betaald uit de belastingen. Ziekte, vondBeveridge, was een van de vijf ‘Grote Plagen’ van de samenleving en dus een overheidskwestie. Canada en Japan volgen dit model.

Het populairst rond de wereld is echter het Bismarckmodel. De Duitse graaf en minister-president van Pruisen zag ziekte als onderdeel van het „echte probleem” van de arbeider: onzekerheid. Als eerste stap op weg naar de latere verzorgingsstaat voerde hij in 1883 een zorgwet in. Iedere arbeider werd verzekerd via zijn werkgever, met premies voor beiden.

Wat er vervolgens gebeurde kan een van de verklaringen zijn voor het opdrogen van migratiestroom van Mexico naar Amerika nu. Plotseling kwam na 1883 de golf van jonge Duitsers die naar de Verenigde Staten emigreerden tot stilstand. De lonen mochten dan hoger zijn in de Nieuwe Wereld, dat woog niet op tegen de nieuwe uitvinding van sociale zekerheid in Duitsland. Precies wat Bismarck met steun van de Duitse industrie had beoogd.

‘Bismarck’ heeft overduidelijke tekortkomingen als zorgsysteem, vooral in armere landen. Verzekeringen lopen via de werkgevers, maar wereldwijd werken honderden miljoenen mensen in de informele economie – frisdrankverkopers, taxichauffeurs en schoenlappers hebben vaak geen baas.

Landen als Mexico hebben daarom een hybride systeem. Het Duitse model wordt aangevuld met een volksverzekering voor de armen en kleine ondernemers. Wie meer zorg wil dan het basispakket biedt, kan zich bijverzekeren, net als in Nederland.

Het resultaat is dat veel landen een mix van zorgverzekeringen hebben, met wisselende delen overheid, werkgever en burger. Bestaande zorgsystemen worden hervormd of aangevuld.

De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) besteedde twee jaar geleden speciale aandacht aan betaalmodellen voor de zorg. Universele dekking is niet alleen in het belang van de patiënt, betoogde de WHO, maar ook van de economie. Volgens cijfers van de WHO destijds raken jaarlijks 100 miljoen mensen onder de armoedegrens door doktersrekeningen.

De wereldkaart laat zien dat alleen kleine eilandstaten de zorg helemaal uit de staatskas kunnen betalen. De meeste landen rekenen op een eigen bijdrage. In Amerika is dat bedrag het hoogst.