Column

Klimmuurdrama

Iedereen kent de double capture slip. Niet de naam, maar het verschijnsel. Een voorbeeld: je bent aan het koken, de belastingconsulent belt en je gooit de uienschillen in de pan en de uien in de afvalbak. Het is het neveneffect van twee routines die in elkaar grijpen. Je hebt de routine voor afval weggooien en die voor eten in de pan doen. Zodra de ene routine de andere gijzelt, treedt de double capture slip op.

De vorig jaar overleden hoogleraar Willem Albert Wagenaar kon een avond vullen met verhalen over double capture slips. Sommige waren amusant, andere waren vooral tragisch. Om die laatste categorie was het Wagenaar te doen. Hij gold als een expert op het terrein van calamiteiten. Double capture slips spelen daarin een griezelige hoofdrol. Want hoe groter de risico’s – denk aan ziekenhuizen, verkeerstorens, regelkamers – hoe meer ze worden afgedekt met routinehandelingen. Maar hoe meer routine, hoe makkelijker zich een double capture slip voordoet.

Een geval waarover Wagenaar uitgebreid schreef (in The Popular Police Man) is dat van de klimmuur. Het speelt in een Limburgs dorp. De hoofdpersoon is met zijn maat aan het klauteren in een klimhal. Hij staat beneden en zekert zijn maat, die boven tegen de wand bungelt. Naast hen is nog een ander duo bezig. Bij dat duo heeft de klimmer de afdaling ingezet. Zodra die andere klimmer op de grond is, maakt de hoofdpersoon de zekering los – double capture slip – en zijn eigen maat valt naar beneden. Dood.

Ik heb de hoofdpersoon kort daarna gesproken. Hij was er beroerd aan toe. Voor zijn geestesoog speelde de nachtmerrie zich onophoudelijk af. Hij kon er niet van slapen. Hij kon over weinig anders meer praten. Hij schaamde zich ten diepste. In zijn dorp werd hij met de nek aangekeken.

Justitie besloot om hem te vervolgen. In een klimhal, zo vond justitie, moet je extra alert zijn. De hoofdpersoon was dat niet geweest. Daarom droeg hij schuld aan de dood van zijn maat. Wagenaar trad tijdens de rechtszaak als deskundige op. Hij legde aan de rechtbank uit dat het een double capture slip was geweest. Maar, ging Wagenaar verder, zulke missers spelen zich niet in een vacuüm af. Ze vereisen een onverwacht telefoontje van de belastingconsulent of, zoals in het klimmuurdrama, een onervaren duo dat aan het klimmen is. Zo was het inderdaad gegaan: naast de hoofdpersoon en zijn maat waren debutanten aan het klimmen. Het onervaren duo was in de problemen geraakt, ze hadden geroepen en de hoofdpersoon was te hulp geschoten. Toen de onervaren klimmer bijna beneden was, deed de hoofdpersoon wat hij als zekeraar na een veilige afdaling reflexmatig doet: de zekering van zijn maat losmaken. Wagenaars uiteenzetting mocht niet baten. De hoofdpersoon werd tot een voorwaardelijke gevangenisstraf veroordeeld.

Wagenaar was pessimistisch over het gewicht dat hij als wetenschapper in de schaal van Vrouwe Justitia kon leggen. Te pessimistisch blijkt nu. Want kort geleden deed de Hoge Raad uitspraak in een Amsterdamse zaak die nogal lijkt op het Limburgse ongeval. Ook in de Amsterdamse zaak ging het om een klimhal, twee duo’s die met elkaar interacteren, een double capture slip en een dodelijke val. Ook hier schoof justitie de schuld in de schoenen van de zekeraar. Er was wel een belangrijk verschil: in de Amsterdamse zaak legden de rechters geen straf op. In hoger beroep werd de verdachte zelfs vrijgesproken. De rechters van het hof lieten zich duidelijk leiden door Wagenaars analyse. Ze redeneerden dat de double capture slip zich op het niveau van het ruggenmerg afspeelt en dat op dat niveau geen sprake kan zijn van nalatigheid. Justitie was het er niet mee eens en ging in beroep bij de Hoge Raad. Maar die zegt nu dus dat het hof haar vrijspraak voldoende begrijpelijk heeft gemotiveerd. Het zou Willem Albert Wagenaar deugd hebben gedaan.

Op de site Recht & Bestuur van deze krant (nrch.nl/7dj) waarschuwt een jurist dat de uitspraak van de Hoge Raad geen vrijbrief is: ‘Zekeraars kunnen vanaf nu dus niet straffeloos hun aandacht laten verslappen.’ Wat zou er gebeuren als deze waarschuwing in vetgedrukte letters wordt opgehangen in alle klimhallen? Minder ongevallen? Nee toch? De waarschuwing zegt iets over de hardnekkige voorkeur van sommige juristen voor de achterwaartse reconstructie: ze beginnen bij de calamiteit en werken vervolgens stapsgewijs naar voren in de causale keten. De eerste persoon die ze tegenkomen, geldt als verdachte.

Om te snappen waarom die benadering tekortschiet, moet je Wagenaar (her)lezen. Hij is een pleitbezorger van de voorwaartse reconstructie: je begint bij de exploitanten van klimhallen, die het bijvoorbeeld toelaten dat debutanten zonder supervisie een klimmuur te lijf gaan. De voorlaatste persoon die je tegenkomt, is een ontredderde zekeraar: een seconde daarvoor raakte hij verstrikt in een double capture slip en onder aan de klimmuur buigt hij zich nu over zijn stervende maat.