'Wie in Nederland na 24 uur in coma niet reageert wordt opgegeven'

wilmer heck

De aanleiding

‘Lieve Friso, er is dus altijd hoop. Zolang je in Oostenrijk blijft. Hier in Nederland is het protocol dat wie na 24 uur niet reageert, wordt opgegeven.’ Dit schreef neurowetenschapper en columnist Victor Lamme vorige week vrijdag in nrc.next. Worden mensen die in coma zijn geraakt en na 24 uur niet reageren in Nederland inderdaad opgegeven, vroegen diverse lezers aan next.checkt.

Interpretaties

Een protocol is volgens de Van Dale ‘het geheel van vastgelegde regels en afspraken op een bepaald gebied’.

En wat betekent ‘reageren’ in dit verband? Daarvoor kijken we in de ‘Richtlijn prognose van Post-Anoxisch Coma’. Die bepaalt het protocol voor de behandeling van mensen die in een staat van algehele bewusteloosheid verkeren door beschadiging van de hersenen na een zuurstoftekort. Zo’n tekort treedt op door een stilstand van de bloedsomloop – bijna altijd na een hartstilstand, zoals ook bij prins Friso het geval was. Daarom onderzoeken we hier alleen de Nederlandse behandelwijze bij post-anoxisch coma, oftewel: coma na reanimatie.

Er worden drie soorten reacties in de richtlijn genoemd: de pupilreactie, de corneareflex en de motorische reactie.

Als er met sterk licht in de ogen wordt geschenen, trekt de pupil normaal gesproken samen. Maar bij diep comateuze patiënten reageert de pupil niet meer op licht.

De corneareflex is het sluiten van de oogleden bij aanraking van het hoornvlies, bijvoorbeeld met een wattenstaafje.

Onder een motorische reactie wordt het bewegen van de armen verstaan na het toedienen van een pijnprikkel.

In de praktijk wordt met nog meer prikkels naar reactie gezocht. Door het toespreken van de patiënt, maar ook via het testen van de elektrische activiteit van de hersenen.

En, klopt het?

Navraag bij Victor Lamme leert dat hij zijn bewering baseerde op het artikel ‘Prins wordt in coma gehouden’ uit de Volkskrant van 18 februari. Daarin stond: „Ontwaakt de patiënt niet, dan wordt er gewacht tot er 72 uur is verstreken. [...] ‘Als iemand dan nog niet wakker is, doen we neurologisch onderzoek’, aldus Gerritsen (intensive care-arts, red.). ‘Dan geven we een elektrische puls op de pols, en kijken we of we reactie zien in de hersenschors. Als we geen reactie zien, is het zeker dat iemand nooit meer wakker wordt. In Nederland staken we dan de behandeling, waarna de patiënt overlijdt. In het buitenland is dat minder gebruikelijk’.”

Lamme zegt dat hij een fout heeft gemaakt door van 72 uur in zijn column 24 uur te maken. Die 24 uur klopt dus niet. Blijft de vraag of mensen die in coma (na reanimatie) zijn geraakt en na 72 uur niet reageren in Nederland inderdaad worden opgegeven.

Uit de richtlijn en navraag bij de richtlijnwerkgroep post-anoxisch coma, van de Nederlandse vereniging van neurologie, blijkt dat op het Volkskrant-artikel slechts één nuancering kan worden aangebracht. Namelijk dat er meer tests worden gedaan dan alleen de elektrische puls aan de pols. Maar het klopt dat „als na 72 uur met grote zekerheid gezegd kan worden dat de patiënt niet meer bij bewustzijn komt de behandeling wordt gestaakt”, zegt Eveline Zandbergen, neuroloog en voorzitter van de werkgroep. In de richtlijn wordt gesproken over stoppen van de behandeling als de uitkomst niet beter zal zijn dan overleven in vegetatieve toestand. Dit betekent dat de beademing dan wordt gestaakt.

Bekend is dat in veel andere landen comapatiënten vaak langer worden doorbehandeld. Een voorbeeld is de voormalige Israëlische premier Ariël Sharon. Die raakte zes jaar geleden in coma en krijgt iedere zorg die nodig is om hem in leven te houden. Hoe er in andere landen precies wordt omgegaan met coma na reanimatie, zoals bij Friso, is niet bekend.

Als comapatiënten na reanimatie in Nederland niet meer afhankelijk zijn van beademing dan wordt er niet meer gereanimeerd bij een nieuwe hartstilstand. Ook complicaties zoals een longontsteking worden niet meer behandeld, of de kunstmatige toediening van voeding en vocht wordt gestaakt, waarna de patiënt overlijdt.

In theorie is het mogelijk dat het behandelteam, dus nooit één arts, de behandeling staakt zonder toestemming van de nabestaanden. Daaraan zijn wel voorwaarden verbonden, zoals een second opinion van een onafhankelijke arts en de verplichting om nabestaanden te helpen zoeken naar een Nederlandse instelling die nog wél wil doorbehandelen. In de praktijk zijn de nabestaanden het volgens Zandbergen bijna altijd eens met het besluit om de behandeling te staken. Zo niet, en er is geen andere Nederlandse instelling die wil doorbehandelen, dan kan het behandelteam dus zelf beslissen om de patiënt ‘op te geven’, zoals Lamme schrijft. Volgens Zandbergen komt dit zelden voor, omdat nabestaanden bijna altijd akkoord gaan met het stoppen van de behandeling.

Conclusie

De claim dat mensen die na reanimatie in coma zijn geraakt en na 24 uur niet reageren worden opgegeven in Nederland, is onwaar. Had Victor Lamme 72 uur geschreven, dan was de bewering wél juist geweest. De strekking van de bewering is dan ook houdbaar: in het algemeen geldt dat de behandeling van comateuze patiënten in Nederland sneller wordt gestaakt dan in veel andere landen. Of dit ook specifiek geldt voor coma na reanimatie, zoals bij Friso, is daarentegen onbekend.