Moet ik die operatie straks zelf betalen?

Door nieuwe regels hebben verzekeraars en ziekenhuizen nog geen contracten voor 2012. Mogelijk gevolg: patiënten moeten betalen.

Redacteur Zorg

Rotterdam. In juni vorig jaar waarschuwde Rien Pijnenburg al dat het Rijk alle nieuwe regels en tarieven voor 2012 in de zomer bekend moest maken. Pijnenburg is bij zorgverzekeraar CZ hoofd van de afdeling die de contracten sluit met ziekenhuizen en klinieken. „Wij zeiden in juni: als u wilt dat we voor 1 januari contracten sluiten met ziekenhuizen, moeten we alle nieuwe regels en afspraken nu hebben. We hebben een half jaar nodig om ze te verwerken.” Zijn afdeling gaat over bijna 4 miljard euro per jaar; eenvijfde van alle Nederlanders is bij CZ verzekerd.

Niemand had er oren naar, zegt Pijnenburg. En dat merken verzekeraars, ziekenhuizen en klinieken nu. De deadline voor contractering die de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) heeft gesteld, ligt op 1 april. Dat halen ze waarschijnlijk niet. In de achtste week van 2012 heeft nog altijd driekwart van de ziekenhuizen geen offerte bij CZ ingediend. Contracten zijn er dus nog nauwelijks.

Ook zelfstandige klinieken hebben amper contracten, zegt hun branchevereniging ZKN. Met geen enkele van de vier grote verzekeraars. „Wij vinden dat zorgelijk”, zegt de woordvoerder. Vooral omdat klinieken vaak efficiënter werken dan ziekenhuizen, wat de bedoeling van de overheid is. „Wij werken gemiddeld 15 procent goedkoper en onze klanten zijn heel tevreden. En tóch zitten we in onzekerheid over nieuwe contracten.”

Pijnenburg kan het allemaal wel verklaren, hij zit lang in het vak. Pas 15 november kwam de NZa met de laatste beleidsregels voor de nieuwe systematiek. En met de nieuwe honoraria voor de artsen – een belangrijk onderdeel van het uurtarief. Pijnenburg: „Die informatie hebben wij én de ziekenhuizen en klinieken nodig om met elkaar te onderhandelen over het contract. Het ziekenhuis moet dan eerst een offerte bij ons indienen. Pas als wij een aantal offertes hebben, kunnen wij zien wat een redelijke prijs is. Dat gebruiken we voor de onderhandeling.”

Patiënten worden intussen gewoon behandeld. Artsen opereren knieën, ogen en heupen. De kosten worden gemaakt, maar niemand weet welk bedrag ze straks per patiënt kunnen declareren bij de zorgverzekeraar. En niemand weet voor hoeveel patiënten ze geld van de zorgverzekeraar zullen krijgen. Het kan zijn dat patiënten die nu worden geholpen, achteraf de rekening zelf moeten betalen, als het ziekenhuis geen contract blijkt te hebben gesloten met hun verzekeraar.

In juli vorig jaar sloot minister Schippers (Gezondheidszorg, VVD) met alle ziekenhuizen en verzekeraars een historisch akkoord. Dat was bedoeld om de stijgende ziekenhuiskosten te beheersen. Elk jaar geven ziekenhuizen 4 tot 5 procent meer zorg dan het jaar ervoor; dat wordt vergoed door verzekeraars en dus de premiebetaler. Ze hebben afgesproken dat ze voortaan maar 2,5 procent per jaar meer mogen doen. Alle contracten zouden op 1 april, over zes weken, rond zijn.

Het systeem dat zoveel hoofdbrekens kost heet ‘DBC’s op weg naar transparantie’. Verder afgekort tot DOT. DCB staat voor diagnose-behandelcombinatie, jargon voor de prijs van één behandeling, zoals een heupoperatie. „Als íets niet transparant is, is het ons zorgsysteem”, zegt Pijnenburg. De DOT’s zijn afgesproken door het ministerie van Volksgezondheid, zorgverzekeraars, ziekenhuizen en artsen omdat de vorige vernieuwing, uit 2006, te ingewikkeld werd. Toen werden de DBC’s ingevoerd. Daarvan zijn er in zes jaar tijd 40.000 gedefinieerd. Dat aantal wordt nu teruggebracht tot 4.000 DOT’s. Die gaan over de hele behandeling: van diagnose tot ‘genezenverklaring’. Iemand met borstkanker krijgt doorgaans een operatie, bestraling en chemokuur.

Voor alle behandelingen die artsen vóór 31 december zijn begonnen, betaalt CZ nog het tarief 2011. Behandelingen die in januari zijn begonnen, vallen onder het nieuwe, ongewisse regime. En dan geldt: zonder contract betaalt de verzekeraar de rekening niet. Voorschieten doet hij ook niet. Het duurt doorgaans 2,5 maanden voordat ziekenhuizen de rekening inleveren bij de verzekeraar, dus de financiële problemen zullen half maart beginnen.

CZ probeert voor 1 april alsnog contracten te sluiten. Ze kijken vooral naar de vijftig grootste DOT’s – die het vaakst voorkomen. Dat doen ze per ziekenhuis (bijna 100).

Met lichte dwang gaat CZ dit jaar patiënten ‘sturen’ naar de betere, efficiëntere ziekenhuizen. Pijnenburg heeft daarvoor een slimme truc: voor de negen meest voorkomende ingrepen (waaronder knie-, heup- en staaroperaties), gaat CZ wachtlijsten laten ontstaan bij de zwakkere ziekenhuizen. „Dat is een van de weinige middelen die we hebben om patiëntenstromen te sturen.”

Hij legt uit: „We gaan bij bepaalde ziekenhuizen beperkt inkopen, als kwaliteit en prijs daartoe aanleiding geven. Met een ziekenhuis dat vorig jaar 150 heupoperaties bij ons declareerde, bijvoorbeeld, gaan we nu 120 operaties afspreken. Per maand mogen ze dan tien operaties doen in plaats van dertien. Tegen het eind van de maand nemen patiënten contact met ons op: we staan op een wachtlijst! En dan zeggen wij: gaat u voor die behandeling maar naar dat andere, efficiëntere ziekenhuis.”