Gaatjes in het prikschild

Gezondheid Ondanks uitgebreide vaccinaties steken kinderziektes toch weer de kop op in Nederland. Maar nu besmetten ze voornamelijk jongvolwassenen.

Sander Voormolen

Een huisarts in Delft kreeg op 12 januari 2010 een 21-jarige studente op zijn spreekuur. Ze had koorts, opmerkelijke zwellingen van de speekselklieren en oorpijn. Typische klachten die horen bij de kinderziekte de bof. Het bloed bleek bomvol te zitten met antistoffen tegen het paramyxovirus, veroorzaker van de bof. De jonge vrouw had als kind de prikken van het Rijksvaccinatieprogramma gekregen, waaronder BMR, een vaccin dat bescherming biedt tegen bof, mazelen en rodehond.

Het was het eerste signaal van een grote bofuitbraak onder studenten, waarbij tussen december 2009 en februari 2011 653 patiënten werden gevonden. Driekwart van hen was volledig gevaccineerd (Tijdschrift voor infectieziekten, 4, 2011).

Sinds 1987 worden alle kinderen in Nederland twee keer tegen de bof gevaccineerd: met veertien maanden en met negen jaar. Daardoor is zeker 95 procent van de bevolking onder de 25 jaar tegen de bof ingeënt. Jarenlang daalde het aantal gevallen, maar nu steekt de zeer besmettelijke ziekte weer de kop op, niet bij kleine kinderen maar bij jongvolwassenen.

De epidemie verspreidde zich landelijk nadat Delftse studenten een meerdaags feest van het studentencorps in Leiden bezochten waar ook veel studenten uit andere steden kwamen. De omstandigheden – veel mensen, veel drank, weinig slaap en vochtige ruimtes – waren ideaal voor de virusoverdracht. Nu zijn er overal in het land infectiehaarden.

“De terugkeer van de bof heeft ons verrast”, zegt arts-epidemioloog Marina Conyn, verantwoordelijk voor het Rijksvaccinatieprogramma bij het Centrum Infectieziektebestrijding van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) in Bilthoven. Het RIVM heeft overwogen jongeren een derde vaccinatie aan te bieden, maar heeft daar vanaf gezien omdat niet vaststaat dat die effectief is. Bij een kwart van de volwassen mannen die de bof krijgen, ontstaat teelbalontsteking als complicatie. De zorg dat dit leidt tot onvruchtbaarheid, is volgens Conyn echter niet geheel terecht. Vaak is de ontsteking eenzijdig. Bij mensen die nooit een vaccinatie hebben gehad, lijkt de ziekte ernstiger te verlopen. Conyn: “We geven nu wel het advies aan jongeren die gaan studeren: zorg dat je goed gevaccineerd bent.”

Maar Conyn maakt zich toch een beetje zorgen. De bof breidt zich nu ook uit buiten studentenkringen. Vlak voor Kerst werd de infectie geconstateerd bij vier leerlingen uit de hoogste klassen van een middelbare school in Bergen, Noord-Holland. De uitbraak wijst erop dat de immuniteit tien jaar na de laatste vaccinatie niet meer voldoende is. “Het vaccin tegen de bof is mogelijk niet meer optimaal voor het virus dat nu rondgaat, maar een alternatief ontbreekt”, zegt Conyn.

Ook in andere landen worden steeds meer bofuitbraken onder jongvolwassenen gezien. De afnemende immuniteit wordt versterkt doordat het paramyxovirus, paradoxaal genoeg, niet vaak meer circuleert, dankzij de uitgebreide vaccinatie van kinderen. Hierdoor mist het afweersysteem de ‘oppeppers’ die het nodig heeft om de afweer tegen het virus ‘te onthouden’.

Ook de ouderwetse kinderziekten mazelen en kinkhoest zijn de laatste jaren weer in opmars. Binnen de Europese Unie heeft Nederland het meeste aantal kinkhoestgevallen per aantal inwoners (44 per 100.000 in 2011). En de Wereldgezondheidsorganisatie WHO wijst Nederland als enig westers land nog steeds aan als risicogebied voor polio, een ernstige verlammingsziekte die veroorzaakt wordt door een virus.

We dachten er vanaf te zijn, maar kinderziektes komen terug, ondanks bevolkingsbrede vaccinaties. Er komen gaatjes in het ‘prikschild’ dat Nederland jarenlang beschermde tegen ernstige kinderziekten. Faalt het Rijksvaccinatieprogramma? Nee, dit is eerder het bewijs van het succes ervan, zegt Conyn: “De kinderziektes van vroeger worden volwassen. Het waren kinderziektes omdat zij zo besmettelijk waren en een langdurige immuniteit achterlieten. Maar dankzij de vaccinaties worden jonge kinderen niet meer ziek. Daardoor zijn we haast vergeten wat voor ernstige ziektes het zijn. Bij bijvoorbeeld de mazelen stierf een op de duizend kinderen aan de ziekte.”

Dat sommige kinderziektes weer opkomen, heeft geen eenduidige oorzaak. Om te begrijpen waarom sommige kinderziektes oprukken, moet het RIVM de ontwikkelingen vaccin per vaccin en ziekte per ziekte analyseren. Een belangrijk verschil is alleen al dat de ene infectieziekte veroorzaakt wordt door virussen (mazelen en bof) en de andere door bacteriën (kinkhoest).

Een van de belangrijkste redenen dat deze infecties opnieuw in ons land opduiken, is dat de vaccinaties onvoldoende bereik hebben. Landelijk ligt de vaccinatiegraad bijna op 95 procent, de grens die de WHO hanteert om te kunnen garanderen dat er geen epidemieën meer kunnen ontstaan. “Maar wij hebben hier in Nederland de ongelukkige situatie dat de ongevaccineerde bevolking geografisch geclusterd is. Relatief veel religieus bezwaarden wonen in de zogenoemde Bijbelgordel. In die gebieden is de dekking onvoldoende, waardoor bijvoorbeeld makkelijk polio-epidemieën kunnen optreden, zoals in 1978 en in 1992-1993 gebeurde. Alleen ongevaccineerde mensen raakten geïnfecteerd.”

Met name door de religieuze weerstand lukt het niet om in Nederland boven de veilige vaccinatiegraad van 95 procent te komen. Toch ziet Conyn niets in een vaccinatieplicht. “Af en toe popt dat idee weer op, in medische tijdschriften of in de Tweede Kamer. Maar ik denk dat Nederland het beste af is zonder vaccinatieplicht. De vaccinatiegraad is al jaren stabiel.”

Toch groeit de bevolkingsgroep die kritisch staat tegenover vaccineren. Volgens arts-epidemioloog Luc Bonneux, verbonden aan het Nederlands Interdisciplinair Demografisch Instituut in Den Haag, is de overheid hier zelf schuldig aan. “Het komt door de hypes rond de griepvaccinatie en en het humaan papillomavirus”, zegt Bonneux. “Deze vaccins werden voorgesteld als een zeer groot goed, maar er viel nog wel wat op af te dingen. Alsof de staat beslist wat de burger moet nemen. Het heeft de argwaan onder de bevolking aangewakkerd en dat treft ook de goede vaccins, die zij nu overslaan. Het internet dient als megafoon voor de kritische groepen. Het toenemende wantrouwen jegens de overheid voedt complottheorieën en de ideologie dat het beter zou zijn voor een kind om een natuurlijke infectie door te maken. Dat is het drama.”

Conyn maakt zich zorgen dat antroposofen sommige vaccinaties afwijzen, bijvoorbeeld de BMR-prik, die zij zien als niet noodzakelijk. “Het heeft geleid tot nieuwe uitbraken van mazelen in Oostenrijk, Zwitserland en vooral Frankrijk. Daar is een grote epidemie uitgebroken met duizenden zieken. Het virus blijkt zich snel te verspreiden, zoals in 2008 gebeurde via zomerkampen.”

Cocon tegen kinkhoest

Soms ligt het ook aan het vaccin en dat lijkt bij kinkhoest het geval. “Het kinkhoestvaccin heeft een beperkte beschermingsduur, dat wisten we allang”, zeg Ronald de Groot, kinderarts-infectioloog van de Radboud Universiteit in Nijmegen en lid van de Gezondheidraad. “Dat geldt ook voor een natuurlijke besmetting, die gaf tien tot twaalf jaar bescherming. Volwassenen krijgen opnieuw kinkhoest, maar in een veel mildere vorm dan jonge kinderen. De bescherming van het vaccin is beperkt en die van het in 2005 ingevoerde acellulaire vaccin, waarin niet langer de verzwakte levende bacterie zat, nog beperkter. Maar het is voldoende om kinderen door de kwetsbare fase heen te halen. Het gaat om de kinderen onder de zes maanden en onder hen is geen sprake van toename van kinkhoest. Met het huidige vaccinprogramma beschermen we dus de juiste groep.”

Conyn beraadt zich of er niet meer nodig is. “Onze grootste zorg zijn zuigelingen; die kunnen stille aanvallen krijgen met ademstilstand, waarbij ze een plotseling zuurstoftekort krijgen. Dat is levensbedreigend. Daarom hebben we het vaccinatieschema vervroegd naar een leeftijd van twee maanden. Een effectieve maatregel. Later verschoof de piek van infecties naar vier- tot vijfjarigen. En sinds die groep een hervaccinatie krijgt, is ook die piek verdwenen.”

Er circuleert waarschijnlijk veel meer kinkhoest dan gerapporteerd. Uit het niveau van de antistoffen in het bloed van zevenduizend Nederlanders concludeert het RIVM dat twee keer zoveel mensen als tien jaar geleden recent een kinkhoestinfectie doormaakten. Uit een andere studie blijkt dat ouders en broertjes en zusjes van de getroffen baby vaak ongemerkt de bron zijn van de besmetting. “We vonden de bacterie terug bij wel bij 40 procent van de broertjes en zusjes, bij 38 procent van de moeders en bij 17 procent van de vaders. En die hadden vrijwel allemaal nooit iets gemerkt van de symptomen, of alleen wat hoest gerapporteerd. Daaruit blijkt nog eens dat kinkhoest moeilijk te herkennen is.”

Als oplossing voor de toegenomen kinkhoestdruk denkt het RIVM aan ‘cocooning’, waarbij de vaders en moeders van het pasgeboren kind opnieuw worden gevaccineerd, om zo een veilige cocon om het kind te vormen. Dat is eventueel uit te breiden naar de leidsters van de crèche en zeker naar het verplegend personeel op de afdeling neonatale intensive care van het ziekenhuis. Maar het zijn lapmiddelen, want eigenlijk is er een nieuw vaccin nodig is, zegt Conyn. “In Nederland, maar ook internationaal, komt een nieuwe stam van Bordetella pertussis op die niet gevoelig is voor het huidige vaccin. Het is nu aan de industrie om dat te ontwikkelen, want overheden maken zelf geen vaccins meer. Kinkhoest is een goed voorbeeld van de problematiek waarmee wij nu te maken hebben.”

Ondertussen bestudeert de Gezondsheidsraad of er nieuwe vaccins aan het Rijksvaccinatieprogramma kunnen worden toegevoegd. Raadslid De Groot laat doorschemeren dat de Raad ermee worstelt. Persoonlijk is hij sterk voorstander van uitbreiding. Hij noemt het rotavirusvaccin als voorbeeld, dat ernstige diarree kan voorkomen “Ook bij experts leeft de gedachte dat diarree wel meevalt. Kinderen zijn er vier dagen flink ziek van, maar herstellen daarna snel. Toch moeten jaarlijks 5.000 kinderen in het ziekenhuis worden opgenomen met deze infectie en dat vind ik aanzienlijk. Maar een aantal van ons weegt zwaar dat er niet veel kinderen doodgaan aan deze ziekte. De twee of drie die jaarlijks sterven zijn te laat naar het ziekenhuis gekomen. De leden van de Gezondheidsraad zijn voorzichtiger na alle discussie over de noodzaak van vaccins.”

Nieuwe vaccins

Bonneux is eveneens een voorstander van het toevoegen van goede vaccins, maar verwacht dat het zal blijven steken op kosteneffectiviteit. “De vaccins zijn relatief duur en de ziektes die nu nog in aanmerking komen zijn relatief zeldzaam. Dan wordt interventie erg duur.”

Zowel De Groot als Bonneux denken dat er veel meer meer aandacht moet komen voor de mogelijkheid van vaccinatie buiten het Rijksvaccinatieprogramma om. In principe kan iemand die dat wil zich laten vaccineren met alle vaccins die op de Nederlandse markt zijn toegelaten. Voor eigen rekening, dat wel. Er is dan keuze uit ongeveer vier keer zoveel vaccins als die in het landelijke vaccinatieprogramma zitten. De Groot: “Maar mensen die hun huisarts erom vragen worden in negen van de tien gevallen doorverwezen naar het consultatiebureau, waar ze alleen het Rijksvaccinatieprogramma kennen. Alleen iemand die aanhoudt, kan krijgen wat hij wil. Dat dit zo moeilijk gaat hangt samen met een gebrek aan voorlichting.”

    • Sander Voormolen