Komt een investeerder bij de dokter

Ziekenhuizen mogen straks winst uitkeren aan investeerders. Een wet die grote, onomkeerbare gevolgen zal hebben.

Economisch Commentator

Elke nieuwe stap van de overheid in de commercialisering van de gezondheidszorg verloopt volgens een beproefd procedé. Onder druk wordt alles vloeibaar.

De gezondheidszorg is door technische ontwikkelingen en vergrijzing een financiële slokop zonder weerga. Aan premie- en belastinggeld gaat er jaarlijks zo’n 50,2 miljard* in om – zo’n 13 procent van alle uitgaven in Nederland. De uitgaven stijgen jaarlijks met zo’n 5 procent. Een grote stap om die uitgaven te bedwingen werd in 2006 gezet. In de hoop meer efficiëntie in de zorg af te dwingen, zijn toen de traditionele ziekenfondsen opgeheven en moet elke Nederlander boven de 18 zich verplicht verzekeren bij een commerciële zorgverzekeraar. Elk jaar kan iedereen een nieuwe verzekeraar kiezen, zo kan concurrentie de kosten laag houden. Maar het percentage overstappers is zelden hoger dan 5 procent.

Het was, kortom, een ingrijpende verandering maar het heeft de financiële druk niet van de ketel gehaald.

Het kabinet trekt nu wel meer geld uit voor bijvoorbeeld ouderenzorg, maar voor de reguliere zorg kijkt de overheid naar de burger. Die moet meer gaan betalen door een hoger eigen risico en een versmald basispakket in de zorgverzekeringswet. Wie meer wil, moet zichzelf bijverzekeren. En als dat op termijn geen soelaas biedt, kunnen eigen bijdrages volgen. Boter bij de vis bij een huisartsenbezoek. Afrekenen aan de kassa.

De andere stap is verdergaande commercie in de gezondheidszorg. Die bestaat al bij de thuiszorg en de huisartsen. Nu zijn ziekenhuizen aan de beurt: zij krijgen de kans zelf kapitaal van investeerders aan te trekken, zo staat in een gisteren ingediend wetsvoorstel van minister Edith Schippers (Volksgezondheid, VVD).

Geld aantrekken bij investeringsmaatschappijen of pensioenfondsen was voor ziekenhuizen tot nu toe niet verboden, maar een deel van de winst uitkeren weer wel. Die winst moest weer terug in de zorg worden gestoken. Daarom zag je privaat kapitaal alleen in noodsituaties naar ziekenhuizen stromen, als zij bankroet dreigden te gaan, zoals het Slotervaartziekenhuis Amsterdam en de IJsselmeerziekenhuizen. Waarom? Omdat het een koopje was. En omdat ondernemers optimisten zijn en denken: ‘Vroeger of later kan ik toch wel dat rendement zekerstellen’.

Nu wil minister Schippers de grote sprong voorwaarts maken. Rendementsbeluste geldschieters zijn straks meer dan welkom in de ziekenhuiszorg (met uitzondering van universitaire medische centra) en na drie jaar mogen ziekenhuizen hun onder een aantal voorwaarden ook geven waar zij voor komen: rendement. Op naar het beursgenoteerde ziekenhuis?

De nieuwe financiers zullen een steun in de rug vormen voor commerciële en financiële managers. Met grote gevolgen voor de bedrijfstak. Minder ziekenhuizen houden het huidige brede pakket verrichtingen, sommige zullen wellicht helemaal verdwijnen, andere worden filialen van grote zorgconglomeraten.

Het zal ook gevolgen hebben voor de minister. Politici krijgen nog minder te zeggen over het reilen en zeilen in de bedrijfstak. De meeste gevolgen zijn voor de burger. Minder ziekenhuizen betekent verder reizen. Meer commercie betekent: leed wordt een expliciete bron van winst. Maar ook: meer specialisatie betekent wellicht meer kwaliteit.

Wat er ook gebeurt, de burger zal steeds meer moeten gaan betalen. Voor de overheid wordt zorg misschien wel goedkoper, maar niet voor de burger. De komst van private investeerders bij ziekenhuizen zal de bestaande trends in de bedrijfstak een onomkeerbare impuls geven. Die trends zijn: krachtenbundeling en schaalvergroting, prioriteit voor omzet- en resultaatgroei en de strijd om de macht tussen enerzijds de professionals (lees: medisch specialisten) en anderzijds de managers. Private investeerders staan van nature aan de kant van de managers, al was het maar omdat zij dezelfde (cijfer)taal spreken.

Minister Schippers oppert dat private investeerders meer innovatie met zich meebrengen. Dat veronderstelt dat nieuwe financiers zeker zoveel weten van de zorg als de huidige managers. Dat kan als zij zelf specialisten zijn, bijvoorbeeld een puur op gezondheidszorg georiënteerd investeringsfonds. Of een Duitse keten van ziekenhuizen die het metier kent. Bovendien: onderhandelen is doorgaans een sterke eigenschap van grote financiers. Als zij zich achter winstgevende innovaties opstellen, is het zo gepiept.

Dat klinkt mooi, maar in maatschappelijke sectoren die de omslag maken naar commerciële aandeelhouders is een stroom fusies een gebruikelijke reactie. Groter is sterker, met meer kans op overleven – is dan de gedachte. Dat zag je bij de energiebedrijven, bij de zorgverzekeraars, bij de kinderopvang, bij woningcorporaties en nu ook bij hoger onderwijs en universiteiten. Maar groter is ook: een groter bedrag op de loonstrook van de bestuurders. En groter is ook: aantrekkelijker voor buitenlandse (financiële) opkopers.

Onderschat de dynamiek van deze verandering niet. Wie als eerste met privaat kapitaal een grote zorgondernemer wordt, dwingt anderen hem te volgen. Dit is een trend die niet tot een paar ziekenhuizen beperkt kan blijven.

In deze trends is de botsing met de minister al voorgeprogrammeerd. Minister Schippers heeft vorig jaar een akkoord gesloten met de zorgverzekeraars en de ziekenhuizen dat de omzetgroei juist moet temperen. Maar een private investeerder zal alleen in zee gaan met ziekenhuizen die juist meer omzet kunnen maken, want dat biedt de beste garantie voor meer resultaat en de uitbetaling van zijn rendement.

Krachtenbundeling en schaalvergroting hebben ook ook nog een ander effect. Schippers wil dat ziekenhuizen zich meer specialiseren op verrichtingen waar zij kwalitatief én kwantitatief een voorsprong kunnen nemen. Nieuwe investeerders zullen dat toejuichen. Dat kan tot nieuwe fusies leiden. Maar een brede meerderheid in de Kamer wil juist een strengere toets op fusies. Niet nog meer zorgconglomeraten die à la Meavita en Zonnehuizen zomaar over de kop gaan. De minister gaat ook een strengere fusietoets verplicht stellen.

Nog een ervaringsfeit uit de commercialisering van maatschappelijke sectoren: extra investeringen in financieel én zorginhoudelijk toezicht zijn cruciaal om ongelukken te reduceren. De belangrijke acute zorg en ook de kraamzorg gelden bijvoorbeeld als moeilijk winstgevend te maken. Het is de paradox van liberaliseren: minder regels, maar tegelijkertijd meer toezicht om zeker te zijn dat partijen geen misbruik maken van minder regels.

Kortom: meer geld en mensen voor Inspectie voor de Gezondheidszorg en de Nederlandse Zorgautoriteit, de marktwaakhonden. Hogere budgetten, meer kans op conflicten.

Maar alles begint en eindigt met de patiënt die snel, goed en vriendelijk geholpen wil worden. Zijn zorg wordt hoe dan ook duurder, dat is een gevolg van vergrijzing, technologie en de oneindig grote vraag. Dat is geen exclusief Nederlands probleem, maar geldt voor alle westerse landen, ongeacht de organisatie en financiering van de gezondheidszorg.

Wie betaalt die hogere rekening? In het beste geval slagen private investeerders erin om de zorg efficiënter te maken, maar is de kans tevens groot dat zij ook meer omzet maken, zodat de totale kosten toch stijgen.

Zeker is: zorg leeft. De onderzoeken van denktank SCP illustreren de intense opvattingen van de burgers: zorg staat in de top-5 van zaken waar mensen zich zorgen over maken en in de top-3 van zaken waaraan de overheid volgens burgers meer geld moet besteden. Je kunt er verkiezingen mee winnen én verliezen. SP en PVV zijn het in grote lijnen eens met het credo ‘Zorg is geen markt’ en zullen hier politieke munt uitslaan. De VVD zal het moeten proberen met ‘Kwaliteit kost geld’.

Lees ook het commentaar op pagina 17

    • Menno Tamminga