Na Chemie-Pack de gezondheidszorg

Er vallen meer doden door medische fouten dan in het verkeer. Tjibbe Joustra van de Onderzoeksraad Voor Veiligheid wil daar meer mee doen. Maar eerst verschijnt het Chemie-Pack-rapport.

Tjibbe Joustra: „Het is onzin om Nederland onveilig te noemen. Maar het kan beter.” Foto NRC Handelsblad, Rien Zilvold

Tjibbe Joustra (61) is precies een jaar voorzitter van de Onderzoeksraad Voor Veiligheid. Morgen verschijnt zijn langverwachte rapport over de brand bij Chemie-Pack, ruim een jaar geleden in Moerdijk.

Uw onderzoek duurde wel erg lang.

„Het was niet gemakkelijk. Er waren ook ongelooflijk veel instanties bij betrokken. Van al die instellingen moet je de handelwijze nagaan.”

Er zijn al veel andere onderzoeken.

„Dat hoeft niet erg te zijn. Het is goed als instellingen hun eigen handelen evalueren. Wel is het jammer dat door die onderzoeken een gefragmenteerd beeld van de ramp ontstaat. Meer regie is gewenst. Wij geven straks het complete beeld.”

Kunnen onderzoeken niet sneller?

„Eén van mijn wensen is om de tijd te bekorten. Dat kan niet altijd. We moeten soms wachten op technisch onderzoek. Maar hoe korter op een incident een onderzoek verschijnt, des te groter is de impact.”

Worden uw aanbevelingen opgevolgd?

„Er wordt gemiddeld genomen wel op gereageerd. Maar we willen ook graag een publieke weging. Het kan zijn dat men dan zegt: de kosten van wat we aanbevelen wegen niet op tegen de voordelen. Dat debat dient in het openbaar plaats te vinden. Onze aanbevelingen over de schietpartij in Alphen aan den Rijn zijn overgenomen door de minister. Maar het komt ook voor dat wij suggereren om ultralight vliegtuigjes te verbieden, zoals dat ook in het buitenland al het geval is, en dat je daar niets meer op hoort. Dat verbaast me dan wel. Ik wil voortaan aan de Tweede Kamer rapporteren wat er met onze aanbevelingen is gedaan.”

Hoe ziet u de rol van uw raad?

„Wij zijn er niet om schuldigen aan te wijzen. Wij straffen niet. We gaan niet over schuld en boete, we doen niet aan naming and shaming. We onderzoeken incidenten waar we iets van kunnen leren.”

Hoe is de relatie met het OM?

„De wet garandeert ons onafhankelijkheid. Justitie mag onze informatie niet voor een strafdossier gebruiken. Andersom mogen wij wel informatie van justitie gebruiken. Zo hebben wij een rapport van de rijksrecherche kunnen gebruiken na de schietpartij in Alphen. Het is dus een wat eenzijdige relatie.”

Toch zou ik als betrokkene bij een ramp u misschien liever niet spreken.

„Ach, vaak is er iets heel ergs gebeurd. Mensen liggen daar wakker van. De Onderzoeksraad wil herhaling van een incident te voorkomen. Dankzij de professionaliteit van onze onderzoekers tijdens interviews willen de meeste mensen het graag vertellen. Desnoods kunnen wij mensen onder ede horen. Dat hoeft meestal niet.”

Welke incidenten onderzoekt u?

„Wij zijn wettelijk verplicht alle luchtvaartincidenten te onderzoeken. Dat geldt ook voor incidenten bij bedrijven als Chemie-Pack. Dat zou wel wat minder kunnen, want heel vaak gaat om relatief kleine incidenten. Verder stelt de Wet op de onderzoeksraad dat een onderzoek aan een voorval moet zijn gebonden.”

En wanneer zegt u: dat gaan we eens onderzoeken?

„Als wij het gevoel hebben dat het nodig is. Dat heeft te maken met de ernst van een incident, of de maatschappelijke commotie.”

Dus zowat alles kan?

„We krijgen vaak brieven van burgers. Mensen spreken je ook weleens aan. Daar willen we meer mee. Zo gaan we misschien de zuivering van water in zwembaden onderzoeken, wat door de zeer sterke zuigkracht gevaar voor kinderen kan opleveren. We gaan onderzoek doen naar ongevallen met vrachtwagens op snelwegen. En ik wil meer onderzoeken in de zorg. Conservatieve schattingen gaan uit van tweeduizend doden per jaar na medische fouten. Heel wat meer dan het aantal verkeersdoden.”

Nou, veel succes in de zorg.

„De medische wereld is inderdaad niet gewend aan onderzoek. Maar we hebben al hartbehandelingen in Nijmegen onderzocht, en de brand in een operatiekamer in Almelo. En het kostte enige moeite en overredingskracht om medewerking te krijgen bij onderzoek naar maagverkleiningen in Emmen. Maar het is gelukt.”

Is Nederland veilig?

„Het is onzin om Nederland onveilig te noemen. Maar het kan beter. Bijvoorbeeld met technische vernieuwingen op het spoor. Een gevaar is ook dat verantwoordelijkheden niet duidelijk zijn, met NS, ProRail en andere partijen. En bij die maagverkleiningen in Emmen zag je ook dat door de marktwerking de veiligheid in het geding kwam. De verzekeraar en het ziekenhuis wilden graag het zwaartepunt van de regio worden, en intussen deed één chirurg al die operaties. Men dacht: dat loopt wel. Het was niet goed doordacht.”

Heeft u voldoende mensen?

„Er werken hier 65 tot 70 mensen. Dat moet voldoende zijn. We moeten niet alle kennis in huis willen hebben want als dat gebeurt, is die kennis al snel verouderd. Wat we nodig hebben, zijn mensen met een goed netwerk en mensen die weten hoe je een goed onderzoek opzet.”