Een inspectie die keer op keer blijft falen

Is er bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) sprake van structureel disfunctioneren? Of ging het slechts om een ernstige blunder in één zaak, die wel veel zwaktes in de organisatie aan het licht bracht?

Vorige week trok minister Edith Schippers (Volksgezondheid, VVD) conclusies uit de onderzoeken van de Nationale Ombudsman en de commissie ‘inzake Jelmer’. Die conclusies stellen teleur, maar verrassen niet. De minister en de inspectie bewandelen de politiek gebruikelijke weg. De fouten worden erkend, de aanbevelingen overgenomen en de inspectie krijgt publiekelijk een oorvijg. Ze werkt volgens de minister „vaak traag, indirect en reactief”. Maar incompetentie, fundamenteel falen of foute beleidskeuzen ontkent Schippers. Anders brengt ze immers haar aftreden dichterbij. En zeker het vertrek van inspecteur-generaal Gerrit van der Wal. Nee, „de organisatieomstandigheden waren kennelijk zodanig dat ernstige fouten hebben kunnen plaatsvinden en ik betreur dat ten zeerste”.

Daar moet de Kamer het mee doen. Waar die omstandigheden vandaan kwamen of wie ervoor verantwoordelijk was, blijft zo in het midden. Kennelijk deden die zich gewoon voor aan de betrokkenen.

Het is moeilijk om daar genoegen mee te nemen. ‘Organisatieomstandigheden’ worden niet veroorzaakt door hogedrukgebieden bij de Azoren, maar zijn het resultaat van politieke keuzen en ambtelijke competenties. Schippers en de IGZ duiken weg voor een broodnodige sanering en herijking van de inspectie.

Het loont om het onderzoek ‘inzake Jelmer’ hier te citeren, de baby wiens leven werd verwoest op een operatietafel. Dat de inspectie er vier jaar en zes weken over deed om een (medisch discutabel) oordeel uit te brengen, was niet alleen een zaak van individueel handelen of nalaten. Het werd ook veroorzaakt door „vele organisatiewijzigingen, onvoldoende aansturing, weinig effectief personeelsbeleid en de neiging tot solistisch werken van een aantal inspecteurs”.

Als dat niet wijst op structureel falen, wat dan wel? De spectaculaire verzuchting van de Ombudsman dat hij, na vele kritische rapporten over de inspectie, inmiddels „reikhalzend uitkijkt naar een spoor van degelijkheid in het werk van de IGZ” wordt er nader door onderbouwd.

Uit de lange brief van de minister aan de Kamer kan in elk geval worden begrepen dat de burger blijvend lage verwachtingen van de inspectie moet hebben.

Uw klachten zijn slechts „signalen”, schrijft Schippers. Dat weten we dan ook weer. Maar ook voor signalen kan men oostindisch doof zijn. Dat is hier gebleken.