Vies is gezond Of toch niet?

Biologie Maakt properheid ons meer allergisch? Het oude debat over de ‘hygiëne-hypothese’ leeft op. Voorstanders praten nu liever over de ‘oude vrienden-hypothese’.

Nienke Beintema

De speen valt op de grond, middenin de supermarkt. Oprapen, een beetje afvegen en hupsakee: weer in de mond van de baby. Die bacillen zijn alleen maar goed voor zijn immuunsysteem. Als we hem ál te hygiënisch opvoeden, dan krijgt hij later allemaal allergieën. Of toch niet?

Dat is een van de grootste twistpunten onder immunologen. Het ene kamp zegt: in de afgelopen eeuw is onze westerse hygiëne zo ver doorgeslagen dat we nergens meer tegen kunnen, en dat verklaart de opvallende toename van het aantal mensen met astma en allergie. Dit is in het kort de ‘hygiënehypothese’. Het andere kamp zegt: onzin, dat verband is nooit aangetoond. Er is bovendien geen enkel immuunmechanisme bekend dat zo’n verband voldoende kan verklaren; die toename van astma en allergie – als die er al is – is vooral te wijten aan andere factoren.

Die discussie duurt al ruim twintig jaar, sinds een opzienbarende publicatie van David Strachan in 1989 (zie kader). Sindsdien verschenen er jaarlijks meerdere studies die het ene, dan wel het andere standpunt ondersteunen. In oktober schaarden Deense onderzoekers zich met een langdurige en elegante studie onder de voorstanders van de hygiënehypothese. Bij kinderen die op een boerderij opgroeien, schreven ze in het Journal of Allergy and Clinical Immunology, komt astma twee keer zo weinig voor als onder niet-boerenkinderen.

“Dat is op zichzelf een heel fraaie studie”, reageert Onno van Schayck, epidemioloog en hoogleraar preventieve geneeskunde aan de Universiteit van Maastricht. “De onderzoekers hebben jongeren vijf jaar lang gevolgd in een kritieke fase van hun ontwikkeling: ze waren tussen de 16 en 26 jaar oud. Maar wat heel jammer is, is de selectie van de proefpersonen.” De Denen voerden hun onderzoek uit onder 2.000 jongeren die aan landbouwscholen studeerden. “Dan hebben die jongeren zelf dus al een keuze gemaakt”, zegt Van Schayck, “en dat kan de resultaten vertekenen. Wij hebben zelf in Nederland aangetoond dat boerenkinderen die al op jonge leeftijd astma kregen, daar hun studiekeuze door lieten beïnvloeden: zij gingen juist niet naar de landbouwschool.” Dan hebben boerenkinderen die wel naar de landbouwschool gaan, dus minder astma dan gemiddeld. Dat kan volgens Van Schayck verklaren waarom er onder de boerenkinderen in de Deense studie minder astma voorkwam.

En zo is er op de meeste van dit soort studies wel iets aan te merken, vindt de Maastrichtse hoogleraar. Al met al is hij geen voorstander van de hygiënehypothese. “Aanvankelijk leek het een heel aardig idee”, vertelt hij. “Er werd ook al snel een verklaring geopperd.” Als je al jong aan allerlei infecties wordt blootgesteld, legt hij uit, zou je relatief veel Th1-cellen maken: witte bloedcellen van het type dat ontstekingsremmers produceert, zoals interferon-gamma en TNF-alfa. Die remmen de ontwikkeling van aandoeningen zoals astma. Als je daarentegen weinig met ziekteverwekkers in aanraking komt, maak je relatief meer Th2-cellen: witte bloedcellen die vooral bepaalde interleukines produceren. Die vergroten juist de kans op overmatige immuunreacties, waaronder astma.

“Maar al gauw kwamen er aanwijzingen dat die Th1-Th2-verschuiving misschien bij sommige mensen een rol speelt”, vervolgt Van Schayck, “maar alleen bij een kleine minderheid die daar een genetische aanleg voor heeft. Uit talloze studies blijkt dat dit effect er bij het merendeel van de mensen niet is, of dat er zelfs een tegengesteld effect is. Er zijn daarom nog maar heel weinig deskundigen die onvoorwaardelijk in de hygiënehypothese geloven.”

Prehistorische tijden

“Er zijn nog maar heel weinig mensen die er niet in geloven”, zegt Graham Rook, emeritus hoogleraar infectieziekten aan het University College London. “Talloze studies laten zien dat de werking van de witte bloedcellen wel degelijk verbetert dankzij allerlei infecties. Maar ook al staat iets als een paal boven water, je zult altijd non-believers houden.”

Rook is al jarenlang een fervent voorstander van de hygiënehypothese, en staaft zijn standpunt met tientallen publicaties in vaktijdschriften. “We weten nu met absolute zekerheid dat kinderen die in de eerste 2,5 jaar van hun leven regelmatig in varkens- en koeienstallen komen, later minder vaak allergieën ontwikkelen”, vertelt hij. “Ook hebben ze minder vaak ontstekingsziekten in de darm.” Waarschijnlijk komt dat niet alleen – of zelfs helemaal niet – door infecties met virussen en bacteriën, nuanceert Rook, maar vooral door blootstelling aan bepaalde stoffen op de boerderij. “Zoals stofdeeltjes in de lucht en bepaalde eiwitten in rauwe melk.”

Maar hoe meer Rook op dreef raakt, hoe duidelijker het wordt dat hij en Van Schayck niet lijnrecht tegenover elkaar staan. Ze brengen deels dezelfde nuances aan. “Let wel, we hebben het niet over hygiëne in het huishouden”, zegt Rook, “en ook niet over infecties met de bekende kinderziekten. Verschillende grote epidemiologische studies laten zien dat die niets met astma en allergieën te maken hebben. Het enige wat we met zekerheid weten, is dat er een wisselwerking is tussen ons immuunsysteem en ziekteverwekkers in onze omgeving.”

En wat heeft dat dan met een hygiënehypothese te maken? Al sinds prehistorische tijden, zo legt hij uit, staan mensen permanent in nauw contact met ziekteverwekkers in hun omgeving. Bacteriën in uitwerpselen van mensen en dieren, parasieten die we uitwisselden met onze huisdieren, virussen die heen-en-weer wipten tussen de stal en de keuken: al sinds mensenheugenis leven we ermee samen. En vroeger veel meer dan nu. “Al die ziekteverwekkers moesten we tolereren”, zegt Rook. “Anders waren we als soort snel gedoemd geweest. In reactie daarop is ons immuunsysteem in de loop van de evolutie veranderd. Het heeft zich aangepast aan de ziekteverwekkers. Sterker nog, ik noem het geëvolueerde afhankelijkheid. Deze microben zijn een essentiële rol gaan vervullen in de regulering van ons immuunsysteem.”

Als eerste voorbeeld noemt hij de gunstige bacteriën in onze darm. In totaal zijn dat er tien keer zoveel als er cellen in ons lichaam zijn. Steeds meer studies hebben in de afgelopen jaren laten zien dat die darmflora grote invloed heeft op de werking van ons immuunsysteem. Een gevarieerde darmflora met relatief veel goedaardige bacteriën blijkt ons bijvoorbeeld te beschermen tegen bepaalde ontstekingsziekten, en zelfs tegen overgewicht, hart- en vaatziekten en depressie.

“Er zijn in de loop van de menselijke evolutie allerlei van zulke evenwichten ontstaan”, zegt Rook. “Neem wormpjes, je weet wel, die waar je als kind zo’n jeukende anus van kon krijgen. Die wormpjes hebben mensen altijd gehad, in allerlei soorten en maten. Alleen bestrijden we ze nu fanatiek. Maar die wormpjes blijken allerlei gunstige effecten te hebben op de werking van het immuunsysteem. Mensen met MS en met chronische darmontsteking hebben veel baat bij besmetting met wormpjes. En kinderen in Azië met wormpjes hebben veel minder allergieën dan leeftijdsgenootjes die ontwormd zijn.” De wormpjes, legt Rook uit, produceren bepaalde stoffen die de witte bloedcellen aanzetten tot het maken van specifieke ontstekingsremmers. “Het principe is in het lab uitgebreid bewezen. En er zijn nu allerlei ontzettend spannende klinische onderzoeken aan de gang waarbij patiënten op grote schaal wormeneitjes innemen. Ik kan niet wachten tot de uitslagen daarvan bekend worden.”

Door grote veranderingen in onze westerse manier van leven, vervolgt Rook, zijn we het contact met dit soort ziekteverwekkers verloren. We leven niet meer met ons vee in één stal, onze uitwerpselen komen niet meer op straat terecht en we werken niet meer allemaal met onze handen in de aarde. “Dat heeft grote gevolgen gehad voor wat er allemaal permanent in ons lichaam leeft, en hoe dat inspeelt op ons immuunsysteem”, zegt Rook. Het immuunsysteem is ingesteld geraakt op een voortdurende ontstekingsremming door ziekteverwekkers, legt hij uit. Haal je opeens die ziekteverwekkers weg, dan kun je dus chronische ontstekingen verwachten. “Nogmaals, ik heb het dus niet over de nieuwerwetse gewoonte om alles in je huis voortdurend met een desinfecterend middel schoon te maken. Die relatief kleine veranderingen in leefstijl hebben er niets mee te maken.”

Wat dat betreft, stelt hij, is de term ‘hygiënehypothese’ wat ongelukkig gekozen. “Ik spreek liever van de oude-vriendenhypothese”, zegt hij. “Deze microben en parasieten waarmee we ons gedurende vele tienduizenden jaren samen hebben ontwikkeld, zijn onze oude vrienden. Ze helpen ons door ons immuunsysteem te reguleren. En deze hypothese stelt dat de epidemie van allergieën en auto-immuunziekten, zoals chronische darmontstekingen en zelfs diabetes type 1 en MS, deels wordt veroorzaakt door het geleidelijke verlies van deze oude vrienden. Dus niet door een afname aan infecties tijdens de kindertijd.”

Je baby expres laten rondkruipen op een vieze vloer is dus niet de oplossing, lacht Rook. “Daarmee trek je geen oude vrienden aan, maar nieuwe vijanden”, zegt hij. “Je stelt dan een kind met een modern, dus verarmd immuunsysteem bloot aan een grote concentratie schadelijke bacteriën. Dat is hoe dan ook geen goed idee.”

Schijntoename

“Ik vind het allemaal nogal speculatief”, zegt Onno van Schayck over de oude-vriendenhypothese. “Het mechanisme klinkt wel aardig maar is onmogelijk te bewijzen. Natuurlijk stonden we vroeger veel meer bloot aan bepaalde ziekteverwekkers. Maar de veranderingen in onze westerse manier van leven hebben vooral plaatsgevonden voor en kort na de Tweede Wereldoorlog, terwijl de sterke toename in astma en allergie pas tientallen jaren later plaatsvond.” Uit genetisch onderzoek, aldus Van Schayck, blijkt dat het immuunsysteem van specifieke individuen inderdaad gunstig reageert op bepaalde infecties. “Maar er is geen enkele aanwijzing dat dit op populatieniveau een belangrijke rol zou spelen.”

Hoe verklaart Van Schayck dan de recente toename in het voorkomen van allergieën in het westen? “Er zijn theorieën die veel waarschijnlijker zijn”, zegt hij. “Bijvoorbeeld dat er helemaal geen sprake is van een echte toename. Ouders en artsen zijn nu veel alerter op allergische verschijnselen. Ze nemen ze eerder waar. En er is een groot verschil in aanpak. Vroeger spraken artsen niet snel van astma, want dat was stigmatiserend. Dan mocht je als kind meteen niet meer sporten, moest je altijd aan de kant zitten. Wat deed je dan als arts? Dan noemde je het acute bronchitis. En daarmee telde het ook niet in de statistieken mee. Tegenwoordig kunnen kinderen met astma gewoon overal aan meedoen.” Er zijn nu goede, lang werkende medicijnen, dus het stigma is verdwenen, betoogt Van Schayck. Astma wordt daarom vaker opgespoord, benoemd en goed behandeld.

En áls astma dan al vaker voorkomt, dan ligt dat volgens Van Schayck eerder aan de ongezondere moderne leefwijze dan aan een veranderde relatie met ziekteverwekkers. “Astma komt vaker voor onder mensen met overgewicht”, zegt hij, “en steeds meer mensen zijn te dik. Ook hangt astma samen met roken en luchtvervuiling. Juist in de periode dat vrouwen meer gingen roken, kregen meer jonge kinderen astma. Die factoren kunnen een eventuele toename prima verklaren.”

Rook denkt dat astma wel degelijk vaker voorkomt dan vroeger. “Die toename is in Engeland al vanaf de 19de eeuw goed gedocumenteerd”, zegt hij, “ver voordat de samenleving zo gemedicaliseerd was als nu.” Maar dan vertelt hij een aantal anekdotes waaruit blijkt dat astma en allergieën in die tijd werden gezien als een teken van beschaving: niezen was chic en benauwdheid was koket. Als die aandoeningen een modeverschijnsel waren, juist in positieve zin, is het wellicht niet verwonderlijk dat steeds meer mensen er melding van maakten en dat er steeds meer publicaties over verschenen.

Hoe het ook zij, Rook denkt dat de trend te keren is. Hoe dan? Moeten we ons massaal laten reïnfecteren met de bacteriën, wormen en andere lekkere jongens van weleer? “Welnee”, lacht Rook. “Waar ik op hoop, is dat we kunnen achterhalen welke stoffen die oude vrienden precies produceren in ons lichaam. Als we precies weten met welke moleculen zij ons immuunsysteem aansturen, dan kunnen we die wellicht namaken.” Geen wormeneitjes inslikken dus, en ook geen yoghurt met bacteriën erin, maar tabletjes met uitgekiende hoeveelheden van alleen de werkzame stoffen.

“Al die publicaties laten een aantal heel tegenstrijdige zaken zien”, besluit Van Schayck. “Dat is zonder meer een feit. Maar of je het nu de oude-vriendenhypothese noemt of de hygiënehypothese, dat verhaal kan nooit een totaalverklaring zijn. Dat is echt uitgesloten.”