Steeds meer baby's uit het lab

Geneeskunde Reageerbuisbevruchtingen lukken steeds vaker; klinieken verschillen enorm. Dat blijkt uit 15 jaar cijfers bijhouden.

Mariël Croon

Een stel met vruchtbaarheidsproblemen dat in 1996 voor een ivf-behandeling naar Zwolle ging, in de hoop op een baby, had destijds 9 procent kans op succes. In het VUmc in Amsterdam was dat 16 procent. En in het LUMC in Leiden 21 procent. De kans op ouderschap was in de ene kliniek dus meer dan twee keer zo hoog als in de andere.

In 2010 is de succeskans in Zwolle inmiddels verdriedubbeld naar 27 procent, die in de VU verdubbeld naar 36 procent en die in Leiden gestegen naar 29 procent. Landelijk steeg de kans op een ‘doorgaande zwangerschap’, een zwangerschap die meer dan tien weken standhoudt, van 18 naar 27 procent. De Nederlandse registratie maakt inzichtelijk wat ook het gezaghebbende tijdschrift The Lancet dit weekend vermeldt: de zwangerschapskansen bij ivf zijn de afgelopen jaren spectaculair gestegen.

Verstopte eileiders

Dit weekend kijken gynaecologen op een symposium terug op de ivf-cijfers van de afgelopen 15 jaar die ze sinds 1996 publiceren op de website van de beroepsvereniging (nvog.nl) – en daarmee in feite op de geschiedenis van ivf in Nederland. De techniek om een eicel in een petrischaaltje te bevruchten werd in de jaren zeventig uitgevonden om verstopte eileiders te omzeilen. In de jaren negentig werd ontdekt dat een zaadcel ook in de eicel geïnjecteerd kon worden (ICSI heet dat: intracytoplasmatische sperma-injectie). Voor mannen zonder zaadcellen in het sperma kwam daar nog bij dat er zaadcellen uit de bijbal kunnen worden opgezogen (PESA, oftewel percutane epididymale sperma-aspiratie), of uit de zaadbal (TESE, testiculaire sperma-extractie). Vanaf dat moment was de reageerbuisbevruchting ook een oplossing voor mannelijke onvruchtbaarheid.

De cijfers laten zien dat klinieken in de loop der jaren steeds bedrevener raakten in het invriezen van overgeschoten embryo’s, zodat een stel na één overvloedige eiceloogst verscheidene zwangerschapskansen had. Dat is winst, want een eierstokpunctie vereist een belastende hormoonbehandeling en is meestal pijnlijk. Maar welk medicijn werkt het beste om zoveel mogelijk eicellen te laten rijpen in de eierstokken? Wat voor medium stop je in het kweekbakje? Hoe hoog moet de zuurstof- en koolzuurspanning van de omgeving zijn? Hoe plaats je het embryo het beste terug? Lang had elke kliniek haar eigen beleid, en tot op zekere hoogte is dat nog steeds het geval.

Het openbaar maken van de cijfers was dan ook vernieuwend. In de geneeskunde was het ongebruikelijk om in elkaars keuken te kijken. Het initiatief stuitte aanvankelijk op weerstand bij de minder goed presterende klinieken. Dat er kwaliteitsverschillen zouden bestaan tussen de ziekenhuizen, was een taboe. De verschillen zouden louter aan de patiëntenpopulatie liggen of op toeval berusten.

“Er heerste angst om slechte resultaten te laten zien”, zegt de Nijmeegse hoogleraar voortplantingsgeneeskunde Jan Kremer, die de website in het leven riep en de afgelopen jaren de cijfers verzamelde. “En misschien vonden collega’s het te onbelangrijk. Maar ik vond dat we verantwoording moesten afleggen. De kwaliteit moest beter. We hebben jaarlijks met elkaar overlegd over de cijfers. Vooral de eerste drie jaar schoten de cijfers omhoog. Je zag hoe slecht je het deed en dan moest je wel.”

Wat is het geheim van de vooruitgang? Sinds een paar jaar is bekend dat de zwangerschapskans het hoogst is als het embryo laag in de baarmoeder wordt teruggeplaatst. Dat hielp. Maar de grootste winst is volgens Kremer geboekt in het laboratorium. Daar zijn de handelingen inmiddels gestandaardiseerd – de exacte tijd dat het embryo in het kweekbakje blijft, de zuurstof- en koolzuurspanning waaronder dat gebeurt, het moment van terugplaatsing. En er is grote vooruitgang geboekt in de techniek van het invriezen en ontdooien van embryo’s.

Invriesprogramma

Toch vertonen de klinieken juist daarin nog grote verschillen. Neem de twee Amsterdamse academische ziekenhuizen, het VUmc en het AMC. Het VUmc, dat een jaar of acht geleden nog ruim onder het gemiddelde scoorde, had twee jaar op rij de hoogste zwangerschapskans. In 2010 bedroeg die 36 procent met een tweelingpercentage van slechts 5,5 procent. Het aandeel van de invriesembryo’s op het aantal gestarte behandelingen is 13 procent. “Je wilt graag de beste zijn”, zegt gynaecoloog Roel Schats, sinds 22 jaar hoofd van het ivf-centrum. “Dat is gelukt.”

De VU kopieerde in 2005 het invriesprogramma van Leiden, waarna de cijfers sterk stegen. “Hun programma was simpeler”, legt Schats uit. “Wij verrichtten te veel, wellicht schadelijke, handelingen.” In 2009 stegen de cijfers opnieuw na invoering van een ander, stabieler kweekmedium, in navolging van een Canadese kliniek. “Toch kun je er niet helemaal je vinger op leggen”, zegt Schats. “Klinieken die net als wij overstapten op het nieuwe kweekmedium, zagen niet dezelfde verbetering. Er moet dus meer zijn. Wat, dat weten we niet precies.”

Dat is waarom het andere academische ziekenhuis in Amsterdam, het AMC, zijn werkwijze niet wil veranderen: er is te weinig onderzoek gedaan om zo’n wijziging te rechtvaardigen, vindt hoogleraar voortplantingsgeneeskunde Fulco van der Veen. Het AMC was het afgelopen jaar groot in het nieuws als eerste Nederlandse kliniek die met succes eicellen invroor. Het nieuwe laboratorium, de steriele clean room, waarin hypermoderne apparatuur staat opgesteld en de temperatuur en luchtkwaliteit constant worden gehouden, ademt een zen-achtige sfeer. Hier worden in opperste concentratie sperma, eicellen en embryo’s ingevroren, met hiv besmette zaadcellen gewassen en spermacellen in eicellen geprikt om een bevruchting tot stand te brengen.

Toch steekt het percentage doorgaande zwangerschappen (21) schril af bij de 36 procent van de buren van de VU. Het aandeel zwangerschappen van invriesembryo’s is 4 procent. “Het is natuurlijk niet zo dat we hier maar wat aanklooien”, zegt Van der Veen daarover. “Maar we hebben een heel slechte patiëntengroep.” Dat kan hij niet hard maken, nee, hij kent niet de patiënten van de buren, maar dat is ook precies zijn kritiek op de huidige ivf-cijfers: ze laten geen patiëntprofielen zien. Ivf wordt inmiddels op grote schaal toegepast bij onbegrepen onvruchtbaarheid zonder dat is aangetoond dat het de zwangerschapskans verhoogt. Als ze afwachten, worden deze vrouwen vaak spontaan zwanger. Het AMC behandelt daarom geen vrouwen die meer dan 30 procent kans hebben om spontaan zwanger te worden.

Daarentegen worden dikke vrouwen, rokende vrouwen, veertigplusvrouwen, vrouwen die nauwelijks nog eicellen hebben, mannen die een (bij)balpunctie moeten ondergaan en patiënten met hiv allemaal wel geholpen in het AMC. De patiënten hebben soms met ivf maar een zwangerschapskans van 4 procent en krijgen toch de behandeling. Verhoogt dat voor deze groep vrouwen dan wél de zwangerschapskans? “Dat weten we niet”, zegt Van der Veen. “Misschien verlaagt het zelfs hun kans wel, doordat wij die enkele slechte eicel die ze nog hebben buiten het lichaam in een bakje bevruchten.”

Is het ethisch om mensen met zo’n lage succeskans zo’n belastende, dure behandeling te bieden? “Daar beraden we ons op”, zegt Van der Veen. “Ik vind 4 procent erg laag. Misschien moeten we deze patiënten niet behandelen. Het kabinet wil bezuinigen op ivf door nog maar één behandeling te vergoeden. Daar kunnen we beter iets slimmers voor verzinnen, bijvoorbeeld door te behandelen op basis van zwangerschapskansen.”

Over één ding zijn de klinieken het eens: terwijl de zwangerschapskans is gestegen, is de meerlingkans gedaald – en dat is een enorme kwaliteitsverbetering. Meerlingen hebben immers een veel grotere kans op vroeggeboorte en doodgeboorte. Werden er aanvankelijk wel 5 of 6 embryo’s teruggeplaatst om de zwangerschapskans te verhogen, nu zijn dat er 1 of hooguit 2. Daardoor daalde het percentage meerlingen van 22 procent in 2003 (voordien werden de tweelingen niet geregistreerd) naar minder dan 10 procent nu.

Jan Kremer vindt de verschillen in tweelingen nog te groot. Opmerkelijk, want zijn eigen kliniek scoort het hoogst met 18,0 procent, versus 3,7 procent in het LUMC. “Dat beleid is al veranderd”, zegt hij. “We gaan vaker één embryo terugplaatsen. Maar dan moet de politiek wel een beetje meewerken.” Als namelijk het plan doorgaat om in de toekomst nog maar één ivf-behandeling te vergoeden, dan zullen vrouwen meer embryo’s teruggeplaatst willen hebben. Kremer: “Dat geeft weer meer twee- en drielingzwangerschappen die onze gezondheidszorg zo duur maken. Zo span je het paard achter de wagen.”