Weg met de dood in het kraambed

Gezondheidszorg In Malawi overlijden veel moeders rond de geboorte. In een ziekenhuis daalde de sterfte fors na simpele maatregelen van een Nederlandse arts.

Mariël Croon

Het percentage gescheurde baarmoeders, een voor moeder en kind levensbedreigende bevallingscomplicatie, daalde in twee jaar tijd spectaculair in het Thyolo District Hospital in het zuiden van Malawi: van 19,2 naar 3,7 per 1.000 ziekenhuisbevallingen. Het aantal ernstige bloedingen, de meest voorkomende oorzaak van moedersterfte in Malawi, ging in twee jaar tijd van 5,9 naar 2,6 per 1.000 bevallingen.

Dat kwam alleen maar doordat tropenarts Thomas van den Akker (33) een goedkope en simpele maatregel invoerde: regelmatig met het hele team bespreken wat er mis was gegaan en hoe dat kwam. Van den Akker was als jonge arts met zijn vrouw naar Malawi vertrokken om het districtsziekenhuis te runnen. In dat ziekenhuis hebben 3.500 bevallingen per jaar plaats. Hij zou er 3,5 jaar blijven. “Ik moest iets met al die vermijdbare sterfgevallen waar ik op stuitte”, zegt hij daarover. “Het waren er veel te veel.”

Niet dat zijn ziekenhuis daar uniek in was: 60 procent van de moedersterfte in de wereld vindt plaats in Afrika bezuiden de Sahara en het straatarme Malawi vormt daarop geen uitzondering. De moedersterfte steeg er van 734 per 100.000 in 1990 tot zo’n 1.140 per 100.000 in 2008, het millenniumdoel om de wereldwijde moedersterfte voor 2015 terug te dringen ten spijt. Ter vergelijking: de moedersterfte in Nederland bedraagt 12 per 100.000.

Wat begon als een door de nood ingegeven poging om de veel te hoge aantallen overleden en bijna-overleden moeders terug te dringen, mondde uit in het proefschrift Medical Mirrors. Van den Akker zal het vrijdag 13 januari verdedigen aan de Vrije Universiteit. Zijn aanpak bestond niet alleen uit de plenaire evaluaties op de verloskundeafdeling; hij analyseerde hij ook elk geval van moedersterfte en bijna-sterfte met een team van Nederlandse gynaecologen en Malawiaanse gezondheidswerkers.

Daarnaast onderzocht hij de impact van HIV en HIV-zorgverlening op de moedersterfte. De HIV-epidemie heeft de toch al torenhoge moedersterfte in Malawi verder laten stijgen. Dat blijkt ook uit het onderzoek van Van den Akker: HIV-positieve zwangeren hadden een drie keer verhoogde sterftekans als ze geen aidsremmers gebruikten. Wanneer ze wel medicatie gebruikten, was hun sterftekans niet verhoogd.

Toch gaat het niet in de eerste plaats om hoogwaardige technologie of kostbare medicatie waarmee de sterfte voorkomen kan worden, stelt Van den Akker, maar om simpele maatregelen. Het betreft veelal arme vrouwen die op afgelegen, slecht bereikbare plaatsen wonen. Het ontbreekt hen aan goede voeding, anticonceptie, kennis van ziekte en toegang tot de zorg. Zo zorgde Van den Akker naar aanleiding van de sterfte-evaluaties dat er meer ambulances werden ingezet zodat vrouwen gemakkelijker het ziekenhuis konden bereiken.

Om ernstige bloedingen te voorkomen kwam er meer medicatie beschikbaar om de baarmoeder te laten samentrekken en er werd op toegezien dat deze ook verstrekt werd.

Uit de sterfte-analyses bleek dat vrouwen niet zelden doodbloedden na een onnodige keizersnede, die was uitgevoerd zonder dat eerst was geprobeerd om de weeën te versterken met een infuus of om de baby te halen met een vacuümpomp. Of nog erger: de fatale keizersnede werd uitgevoerd terwijl het kind al dood was. In Nederland geldt het als een doodzonde om de moeder bloot te stellen aan een operatierisico als er geen baby mee gered kan worden. “Ook in Afrika wordt er steeds sneller tot een keizersnede besloten”, vertelt Van den Akker. “In hun ogen is dat moderne medische zorg. Helaas hebben zorgverleners er weinig ervaring met vacuümverlossingen, waardoor ze te snel naar het mes grijpen.”

Hoe verklaart u de hoge moedersterfte in het ziekenhuis?

“Door de matige zorg die er werd geleverd. We zagen zelfs baarmoeders die scheurden zonder dat er een litteken was van een vorige keizersnede. Dat betekent dat de baby te groot was om het bekken te passeren en dat de signalen daarvan zijn genegeerd. Er is dan veel te lang gewacht met ingrijpen. Infecties waren ook een belangrijke doodsoorzaak. Die werden te laat onderkend.

“Daarnaast is de mentaliteit in Afrika anders dan in Nederland. Als er een vermijdbaar sterfgeval had plaatsgevonden waardoor ik van slag was, dan zei de anesthesist: ‘Death can come any time doctor, don’t be sad.’ De dood hoort er veel meer bij het leven.”

Wat waren de maatregelen die maakten dat het na de evaluaties beter ging?

“Er werd weer strak vastgehouden aan het partogram: een grafiek van het verloop van de bevalling waarop te zien is wanneer het te lang duurt. Dan moet er ingegrepen worden. We zorgden dat het OK-team sneller in actie kwam, en dat een patiënte sneller een infuus kreeg en zo nodig een bloedtransfusie, zodat ze in goede conditie de operatie zou doorstaan.

“Verder hebben we noodhandgrepen ingevoerd om te voorkomen dat ernstige bloedingen fataal zouden worden, zoals dichtdrukken van de aorta. En ook hierbij werd sneller geopereerd, bijvoorbeeld door de baarmoeder te verwijderen om het leven van de moeder te redden als een bloeding niet te stelpen was.”

Hoe werden de plenaire evaluaties ontvangen door de betrokkenen?

“Positief. Als zo’n sessie maar in een opbouwende, niet veroordelende sfeer verliep, waren mensen echt gemotiveerd om de situatie te verbeteren. Zo’n evaluatie betrof trouwens niet alleen het medisch handelen. Ik vond het ook belangrijk om respect voor de patiënt te kweken. Vrouwen werden nogal eens uitgescholden of geknepen als ze niet goed persten. Dat schokte mij. Ik vond het belangrijk meer hart voor de patiënt te hebben.”

Vrouwen kregen gratis zeep en een omslagdoek als ze in het ziekenhuis kwamen bevallen. Vanwaar deze actie?

“Vrouwen die zonder goede medische zorg bevielen, liepen meer kans op sterfte. Door het lokkertje werd de toeloop naar het ziekenhuis bijna verdubbeld, een spectaculaire toename. We betaalden deze middelen uit het aidsbudget. Zodoende stimuleerde de aidszorg ook de reguliere verloskundige zorg, want vrouwen kwamen tenminste. Dat is belangrijk, want een veel gehoorde kritiek op de aidsprogramma’s is dat de aandacht voor ‘gewone’ verloskundige problemen erdoor ondersneeuwt. Dat is dus niet per definitie zo.”

Uit uw studie blijkt dat de problemen met hoge bloeddruk en infecties niet verbeterden door de evaluaties. Wat betekent dat?

“Het aantal eclampsieën, ofwel insulten door een gevaarlijk hoge bloeddruk, is veel te hoog. Dat vereist betere zorg in de zwangerschap, maar dat is een lang traject dat zich moeilijk laat verbeteren. Vaak zijn de bloeddrukmeters kapot. Of de bloeddruk wordt niet gemeten. Het is ons helaas niet gelukt om ook daarin verbetering te brengen.”