Bedenk eens wat je wilt van de huisartsen

Huisartsen moeten gaan concurreren. Die plannen zijn bedacht door bedrijfskundigen, meent Miquel Ekkelenkamp. Die weten niets van beroepseer of van ‘gratis’.

Op 28 november jongstleden verzocht de minister van Volksgezondheid per brief de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) om onderzoek te doen naar alternatieve financiering van huisartsen. Dit onderzoek is gelukkig niet – voor een paar miljoen euro – gegund aan een als zorgconsultant fungerende ex-minister, maar daarmee houdt het goede nieuws meteen op.

Het idee is om huisartsen alleen nog te betalen per consult en geen vast jaarlijks bedrag meer te vergoeden per ingeschreven patiënt. Hierdoor kunnen patiënten per klacht een andere zorgverlener raadplegen, ontstaat er meer concurrentie tussen huisartsen en kunnen nieuwe zorgaanbieders zich op de ‘huisartsenmarkt’ begeven. Uiteindelijk wordt alles goedkoper en patiëntvriendelijker. Daarnaast zou de minister graag zien dat verzekeraars huisartsen vergoeden op basis van de twee belangrijkste kwaliteitsindicatoren: avondspreekuren en de mogelijkheid om afspraken te maken met de iPhone.

De Nederlandse zorgkosten zullen in 2012 doorstijgen tot 87 miljard euro per jaar en daarmee 29 procent van de totale overheidsuitgaven beslaan. Je zou daarom denken dat een minister van VWS in tijden van crisis en bezuinigingen wel belangrijker zaken aan het hoofd heeft dan de internettoegankelijkheid van huisartsen. Gelukkig ís dat ook zo: de discussie over de vergoedingssystematiek voor huisartsen gaat in werkelijkheid alleen over de vraag hoe we in vredesnaam de alsmaar oplopende zorgkosten kunnen beteugelen.

Helaas spreekt uit de brief weinig inzicht in het functioneren van ons zorgsysteem. De brief somt wat losse ideeën op in de marge van de huisartsenzorg, maar slaat de essentiële, onderliggende vraag over: wat verwachten we van de Nederlandse huisarts? Voordat er weer allerlei geniale nieuwe bekostigingsmodellen worden doorgerekend en uitgeprobeerd, moeten we hier antwoord op geven.

Op dit moment hebben we een beetje een paternalistisch zorgmodel. De huisarts waakt over de gezondheid van zijn praktijk, heeft een langdurige relatie met zijn patiënten en kan door deze relatie met enige autoriteit ingaan tegen de wensen en verwachtingen voor behandeling of verwijzing. Hij houdt een medisch dossier bij, waarin ook de correspondentie van medisch specialisten is opgenomen, en als de specialist vervolgbehandelingen of controles nodig acht, dient de huisarts dit voor zijn rekening te nemen. Nadeel van het paternalistische model is dat externe prikkels ontbreken om dienstverlening uit te breiden, terwijl er genoeg praktijken zijn waar bereikbaarheid en snelheid van hulp te wensen overlaten.

Het alternatief is een commercieel model, met de huisarts als een zorgproducent die zoveel mogelijk omzet moet maken. Hij hoeft zijn klanten niet te kennen voordat ze zijn spreekuur bezoeken en is daardoor inwisselbaar met elke andere huisarts. Per klacht gaat de patiënt op zoek naar de meest geschikte ‘eerstelijns zorgproducent’ in de buurt, bijvoorbeeld door te googelen ‘Dordrecht pijn+bij+het+plassen’. Elke zorgproducent is slechts verantwoordelijk voor zijn eigen deel van de zorg, en de patiënt zelf houdt de regie over zijn aandoeningen; hij bewaart zijn medisch dossier op een usb-stick of in een multomap thuis. In de meeste andere landen wordt het commerciële model gehanteerd en eenmaal hieraan gewend imponeert het onze ook als merkwaardig. Zo verwonderen de buitenlandse collega’s van mijn vriendin zich steevast over hun Nederlandse huisarts die nauwelijks medicijnen voorschrijft en al helemaal nooit iemand doorverwijst.

Een overschakeling naar een toegankelijker, commercieel systeem leidt onherroepelijk en – wat VWS en verzekeraars soms ook beweren – oncontroleerbaar tot meer consulten, behandelingen en doorverwijzingen. Deze toename in zorgvolume zal gecompenseerd moeten worden door met concurrentie afgedwongen prijsverlagingen. Concurrentie op prijs ontstaat echter alleen als patiënten hun huisarts volledig zelf moeten betalen, of als zorgverzekeraars hun klanten een huisarts kunnen opleggen, opties die wij in de regel uitermate ongewenst achten. Bovendien zullen huisartsen weinig gemotiveerd zijn om een keiharde prijzenslag met elkáár te voeren – zelfs indien het huisartsentekort zichzelf plotsklaps oplost – dus de concurrentie zal moeten komen van externe aanbieders: physician assistants, specialistisch verpleegkundigen en organisaties als SOS-arts. Deze laatste hanteert tarieven gelijk aan de allerhoogste vergoedingen waar huisartsen bij visites recht op hebben; prijsvechters hebben zich op deze markt vooralsnog niet aangediend. Huisartsen ontvangen jaarlijks 56 euro per ingeschreven patiënt en 8,78 euro per consult. Wat u ook van dit bedrag vindt: slechts weinig ondernemers zullen er een lucratieve businesscase op kunnen baseren.

De ideeën in de brief aan de NZa lijken bedacht door bedrijfskundigen die alleen in financiële termen denken en zich niet kunnen voorstellen dat iemand ooit iets gratis doet. Wat niet wordt gedeclareerd, bestaat ook niet. Mooi voorbeeld hiervan is de ketenzorg: chronische zorg voor patiënten met bijvoorbeeld suikerziekte of longemfyseem, die huisartsen op aandringen van VWS zijn gaan overnemen van specialisten. Wat vooraf niet werd beseft, is dat huisartsen al heel veel chronische zorg léverden. Dat deze nu opeens ook werd gefactureerd, heeft bijgedragen aan de forse en onverwachte overschrijding van het voor ketenzorg gereserveerde budget. Met wat je niet begrijpt, kun je gewoon niet rekenen. De NZa kan dus ook geen vage variabelen incalculeren als ‘beroepseer’. De doorsnee huisarts behandelt zijn patiënten bij voorkeur zoveel mogelijk zelf in plaats van het ziekenhuis te belasten met iedere longontsteking en te hechten wond, maar zal hij deze instelling ook houden als commercieel zorgproducent? Dat is belangrijk. Als elke huisarts gemiddeld één extra patiënt doorverwijst, kost ons dit tussen de vijf en de tien miljoen euro.

Enkele jaren terug berekende de NZa dat het kostenneutraal zou blijven om ziekenhuizen te laten declareren via het DBC-systeem. Als de minister dat graag wil, kan de NZa ongetwijfeld ook getalsmatig onderbouwen dat afschaffing van de inschrijftarieven kostenneutraal is. Het daadwerkelijk invoeren van de DBC’s was echter helemaal niet kostenneutraal, het leidde tot een kostenexplosie van honderden miljoenen euro’s. VWS is gewaarschuwd.

Voor slechts 2,5 procent van het zorgbudget (2,2 miljard euro) handelt de huisartsenzorg het leeuwendeel van onze gezondheidsklachten af; in absolute euro’s valt er derhalve weinig te halen. Dit maakt de financiële risico’s van systeemwijzigingen en hevige confrontaties met de huisartsen vele malen groter dan potentiële winst, terwijl we ons op de huidige zorgbegroting echt geen tegenvallers meer kunnen veroorloven.

Miquel Ekkelenkamp is arts-microbioloog, publicist en romanschrijver (onder de naam Bulnes).