Ga rechtsaf voor het ziekenhuis

Ziekenhuizen hebben sinds vanochtend een cijfer. Op grond van de sterftecijfers.

Ook al geeft het weinig informatie aan de patiënt, die zal er wel naar kijken.

Hij is er. De Cito-ranglijst voor ziekenhuizen. Alleen gaat hij niet over toetsresultaten van kinderen, maar over sterftecijfers. De HSMR-lijst, in jargon, de Hospital Standardized Mortality Ratio. Uitgebracht, vanochtend, door de ziekenhuizen zelf. Berekend door het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS), op grond van het aantal patiënten dat in 2010 in het ziekenhuis overleed. Geëist door de Inspectie voor de Gezondheidszorg en het ministerie. Gevreesd, en lang tegengehouden, door ziekenhuizen en artsen.

Want wat staat er als je even snel naar de HSMR-cijfers kijkt? Dat je beter niet kunt worden opgenomen in het IJsselland Ziekenhuis in Cappelle aan den IJssel (120), het Christelijk Ziekenhuis Nij Smellinghe in Drachten (123) en het ZorgSaam Ziekenhuis in Terneuzen (129). Daar overleden vorig jaar fors meer mensen dan de HSMR-norm, die 100 is. En dat het Amstelland Ziekenhuis in Amstelveen (85), het Rode Kruis Ziekenhuis in Beverwijk (80) en de Sionsberg in Dokkum (73) buitengewoon goede ziekenhuizen zijn. Daar overleden vorig jaar veel mínder mensen dan de HSMR-norm van 100.

En, pikant: dat patiënten een bovengemiddelde kans hebben om een verblijf in het Rotterdamse Maasstad Ziekenhuis (96) te overleven. Terwijl in dat ziekenhuis dit jaar drie patiënten onnodig overleden doordat ze besmet raakten met de multiresistente bacterie klebsiella OXA 48.

Zulke conclusies kun je op grond van de lijst niet trekken, stelden de ziekenhuizen gisteren met klem bij de presentatie. „Dit is maar het begin van een tastbaar meetinstrument voor de kwaliteit van een ziekenhuis”, zei Cor Kalkman, anesthesioloog van het academische ziekenhuis in Utrecht (UMCU). Zelf zou hij er „absoluut niet naar kijken” als hij nu opgenomen moest worden. Hij zou willen weten hoe de afdeling presteert, waar hij met zíjn diagnose terechtkomt. Bijvoorbeeld: als u een hersenbloeding krijgt – heeft u als Rotterdammer dan meer kans te overleven in het Erasmus MC of het Maasstad Ziekenhuis? Scheurt u in de taxi met weeën bij een te vroeg begonnen geboorte naar een Amsterdams ziekenhuis – maakt het kindje dan meer kans in het OLVG of het Lucas Andreas?

De ziekenhuizen hebben die berekening gemaakt voor vijftig diagnoses. Alleen worden díe cijfers nog niet aan het publiek gepresenteerd.

Wat is er nu dan wel zichtbaar? Een heel globaal cijfer dat niet alles zegt maar wel wat. Elk ziekenhuis dat wilde meedoen (bijna alle) heeft zijn cijfers over 2010 ingeleverd bij het CBS. Dat heeft per ziekte het werkelijke aantal sterfgevallen gedeeld door het verwachte aantal sterfgevallen en dat vermenigvuldigd met honderd. De cijfers zijn gecorrigeerd voor de volgende kenmerken van de patiënten: leeftijd, geslacht, herkomst, sociaal-economische status (postcode), opname-urgentie, andere kwalen, en ‘zwaarte’ van de diagnose.

De zorg die ziekenhuizen bieden is niet te vatten in sterftecijfers, hebben ziekenhuizen lang volgehouden. Maar de minister en de inspectie eisten dat de lijst er kwam: als ziekenhuizen concurreren, wat ze sinds een paar jaar moeten, dan zal de patiënt en de betaler – de verzekeraar – ook een meetinstrument krijgen. En dan is het hardste, en minst vage cijfer, het aantal patiënten dat er sterft.

Twaalf jaar geleden verloren basisscholen een soortgelijke strijd: ze wilden niet dat ouders en inspectie de kwaliteit van de school zouden beoordelen op grond van Cito-eindtoets-scores. Dat zei niks over de school, riepen leraren. De ene school heeft kinderen uit gezinnen met hoogopgeleide ouders, de andere school heeft kinderen uit analfabete gezinnen. Geen wonder dat de eerste betere Citoscores haalt dan de tweede school. Maar die cijferlijsten kwamen er. Absolute lijsten (de Citoscores) en relatieve lijsten – gecorrigeerd naar de sociaal-economische status van de ouders.

De HSMR-lijst wordt in Engeland en de Verenigde Staten al langer gebruikt. Elk jaar wordt de ranglijst opnieuw uitgebracht. Reputaties worden ermee gemaakt en gebroken. En de lijst is controversieel. Als een patiënt heel vaak wordt opgenomen voor dezelfde kwaal, dan drukt dat het cijfer, want hij sterft maar één keer. Als een patiënt ervoor kiest om thuis te sterven, drukt dat het cijfer. Als een arts weigert een doodzieke patiënt te behandelen – waar artsen en ethici voor vrezen op de lange termijn – dan drukt dat het cijfer. Gaming the system, heet dat in de landen waar het al gebeurt.

Om dat gamen tegen te gaan, is het begrip ‘sterfte’ op de Engelse HSMR-lijst onlangs uitgebreid: niet alleen patiënten die in het ziekenhuis sterven tellen mee, maar iedereen die binnen dertig dagen na opname overlijdt.

Volgens anesthesioloog Cor Kalkman is de vergelijking vooral voor ziekenhuizen zelf nuttig. Een mooi instrument om te analyseren hoe goed een afdeling is. „Als er te veel patiënten sterven, kunnen ze bekijken waar dat aan ligt.” Sterven er opvallend weinig, dan kunnen ze bekijken of ze alle gegevens over patiënten wel goed registreren.

Want dat laatste doen ziekenhuizen nog lang niet allemaal goed. Het CBS heeft de ingeleverde cijfers van bijna eenderde van de ziekenhuizen om die reden afgekeurd. Sterker: vijf van de acht academische ziekenhuizen konden niet genoeg gegevens leveren om een vergelijking te maken. Die kríjgen niet eens een HSMR-cijfer. „Dát vind ik schokkend”, zei Kalkman gisteren. „Bedoeling is dat alle ziekenhuizen dat goed gaan doen.”

Dat de sterftecijfers nu gecorrigeerd zijn, voor leeftijd, geslacht en dergelijke is verraderlijk, zegt Hester Lingsma van het Erasmus MC. Zij promoveerde vorig jaar op de methodologie van het meten van de kwaliteit van zorg. „Het geeft patiënten een schijnzekerheid. Want de cijfers zijn lang niet voor alles gecorrigeerd. Dat maakt vergelijken moeilijk. Of de patiënt een beginnende tumor heeft of één die al uitzaaiingen heeft veroorzaakt, wordt niet meegenomen in de vergelijking. Of de patiënt net een hersenbloeding heeft gehad of anderhalve dag geleden, wordt niet meegenomen. Of de patiënt een klein hartinfarct heeft gehad of een groot, wordt niet meegenomen.”

Alleen voor sterfte bij een ziekte als suikerziekte, zegt Lingsma, heeft de statisticus genoeg aan gegevens als leeftijd en sociale klasse.

Het eindcijfer dat het ziekenhuis krijgt – rond de honderd – is weer een gemiddelde van alle afdelingen. Cor Kalkman: „Het kan zijn dat op de afdeling cardiologie te veel patiënten overlijden (dus een hoog HSMR-cijfer hebben), terwijl op de afdeling neurologie relatief weinig patiënten sterven (een laag HSMR-cijfer). Het ziekenhuis als geheel komt dan op 100.” Hij zou, zegt hij, als ziekenhuisdirecteur dan toch gaan praten met de afdeling met het lage cijfer. Ook al heeft het ziekenhuis voor de buitenwereld een 100.

    • Frederiek Weeda