Doktersassistente als doorbitch

Geneeskunde De doktersassistent neemt niet alleen meer de telefoon op maar bepaalt ook of de klacht ernstig genoeg is om de dokter te mogen spreken.

Nederland, Nieuwegein, 27-9-2008 Open dag in het Antonius Ziekenhuis. Wachtruimte in de gang. Foto Maarten Hartman Maarten Hartman

Wachtkamers van huisartsen zijn tegenwoordig vrijwel leeg. Het inloopspreekuur is afgeschaft, alleen de mensen die een afspraak hebben gemaakt via de doktersassistent mogen op consulten komen. “De doktersassistent screent nu of iemand wel of niet een bezoek nodig heeft”, zegt gezondheidspsycholoog Jozien Bensing van het Nederlands Instituut voor Onderzoek in de Gezondheidszorg Nivel in Utrecht. “Uit efficiencyoverwegingen valt dit te begrijpen, maar patiënten ergeren zich er aan dat zij hun dokter niet meer direct kunnen spreken.”

Bensing en haar collega’s lieten honderden vrijwilligers een dag lang met elkaar praten over de kwaliteit van consulten bij de huisarts. Dat deden de onderzoekers parallel in vier Europese landen (Nederland, Engeland, België en Italië) binnen de zogeheten GULiVER-studie. Om de discussie op gang te brengen kregen alle deelnemers eenzelfde reeks van filmpjes te zien van praktijksituaties bij de huisarts. Die moesten zij beoordelen met een rapportcijfer.

“De deelnemers plukten we letterlijk van de straat”, vertelt Bensing op haar werkkamer. “Hier in Utrecht vroegen wij mensen in winkelcentrum Hoog Catharijne. Het waren mensen uit alle geledingen van de samenleving, er zaten ook twee daklozen tussen. Aan het eind van de dag vroegen we de mensen tips te geven, voor zowel de dokter als voor de patiënt. Hoe zouden consulten effectiever kunnen worden?”

Opvallend was dat ondervraagden in Nederland en Engeland de drempel die de doktersassistent opwerpt als grootste obstakel in de huisartszorg noemden. “Onze collega’s in Italië en België begrepen niet waar wij het in Nederland en Engeland over hadden. Het speelde daar helemaal niet omdat patiënten daar nog gewoon meteen de dokter te spreken krijgen over hun klachten.”

Zowel in Engeland als in Nederland is de laatste jaren sluipenderwijs de zogeheten triage ingevoerd in heel veel huisartsenpraktijken, vertelt Bensing. Triage stamt uit de oorlogsgeneeskunde, toen er in de hectiek van het slagveld snel bepaald moest worden welke gewonden direct geholpen moesten worden en welke nog even konden wachten. Dit systeem is later ook met succes ingevoerd bij de eerstehulpposten van ziekenhuizen, waar iemand met een gebroken arm wel even kan wachten, maar degenen met een slagaderlijke bloeding onmiddellijk geholpen moet worden.

Dat systeem is nu ook overgenomen door huisartsenpraktijken, waarbij de doktersassistent bepaalt of het nodig is of de huisarts naar een patiënt kijkt. “Uit bedrijfsmatig oogpunt is dat te begrijpen, maar het systeem van triage is eigenlijk ingevoerd zonder een goede afweging van de voor- en nadelen ervan”, zegt Bensing. “Uit ons onderzoek blijkt duidelijk dat patiënten dit niet willen. Het wezenskenmerk van de huisarts, dat je er drempelloos terecht kunt, is weg. De doktersassistent is nu de eerste lijn geworden.”

Telefoonklapper

De druk op de huisarts lijkt er wel door afgenomen. Uit Brits onderzoek blijkt dat aantal doktersbezoeken in de laatste jaren met 50 procent is teruggelopen. Maar het is volgens Bensing wel de vraag of dat nou zo goed is. Ze vermoedt dat de daling deels verklaarbaar is doordat patiënten hun doktersbezoek zijn gaan uitstellen. “Mensen die aanvankelijk alleen door de doktersassistent te woord zijn gestaan, komen later alsnog terug voor een consult. Het echte rendement van de voorselectie is daardoor lastig te bepalen.”

Toegegeven, het triagesysteem bij huisartsen is nooit onderzocht, reageert hoogleraar huisartsgeneeskunde Niek de Wit van de Universiteit Utrecht. “Maar,” zegt hij, “uit jaarlijkse evaluaties onder patiënten is nooit naar voren gekomen dat zij moeite hebben met de doktersassistent. Een heel groot deel is heel tevreden. Voor de meeste hulpvragen is het ook niet nodig de dokter zelf te spreken.”

De doktersassistent is bovendien goed opgeleid voor haar taak, en is niet „zomaar een receptioniste” voor wie zij vaak wordt gehouden, zegt De Wit. „Alle doktersassistenten gebruiken een zogeheten telefoonklapper met richtlijnen op basis waarvan zij de urgentie van een klacht kunnen bepalen. Dat loopt heel goed.”

Bensing is niet a priori tegen de doktersassistent, maar denkt wel dat door deze maatregel veel mensen niet de zorg krijgen die ze wensen. “Voor bijvoorbeeld een suikerziektepatiënt is het meestal niet vervelend om de reden voor het doktersbezoek tegen de assistent te vertellen, en de assistent kan ook best de griepprik geven. Maar het wordt anders als patiënten over een taboeonderwerp willen praten. Bijvoorbeeld wanneer ze bang zijn dat ze een geslachtsziekte hebben opgelopen na een vakantie. Of wanneer patiënten eigenlijk vinden dat ze te veel drinken en daar wat aan zouden willen doen. Dan praten ze liever met de dokter dan met zijn assistent. De assistent heeft niet zoals de arts een eed afgelegd om zich te houden aan het beroepsgeheim. Ze kan bij wijze van spreken een van de moeders zijn die je op het schoolplein tegenkomt.”

Ook patiënten met vage klachten hebben moeite hun verhaal te doen aan de assistent. “Mensen met hoofdpijn, buikpijn, en andere medisch lastig te verklaren klachten vrezen te worden afgepoeierd met het advies het nog even aan te zien. Maar deze patiënten zijn diep in hun hart bang dat zij kanker of een andere ernstige ziekte onder de leden hebben. Ze zijn bang om dood te gaan.”

Het gaat om een volgens Bensing om een niet te onderschatten grote groep: wel dertig tot vijftig procent die de huisarts belt. In de meeste gevallen gaan deze klachten vanzelf over, maar soms is het wel een symptoom van iets ernstigs. “Dan is het toch prettig om zeker te weten dat er een deskundige naar kijkt. Moeheid kan bijvoorbeeld duiden op een aankomende hartaanval, kanker of een afwijking aan de schildklier.”

Entreebewijs

Deze patiënten zijn emotioneel zeer betrokken, zegt Bensing: “Aan de ene kant denken ze dat ze iets ergs onder de leden hebben, maar aan de andere kant zijn ze ook bang om versleten te worden voor simulant. Ze ervaren het als heel akelig als de assistent tegen hen zegt ‘neemt u maar een paracetamol’.”

Maar volgens De Wit kan de doktersassistent zonder problemen “vier van de vijf” telefonische klachten afhandelen. “Mensen kunnen altijd zeggen dat ze zo ongerust zijn dat ze de dokter zelf even willen zien. Dat kunnen zij wel ervaren als dat zij moeten aanhouden, maar die ruimte is er wel.”

Het kan Bensing niet overtuigen. Volgens haar bestaat er een serieus risico het triagesysteem de arts-patiëntrelatie onder druk zet. Omdat mensen het gevoel hebben dat de assistent de taak heeft zoveel mogelijk mensen buiten de deur te houden, gaan zij hun klachten overdrijven of een smoes verzinnen om toch binnen te komen. “Je moet haast je entreebewijs verdienen. Mensen kunnen strategisch gedrag gaan vertonen. Dat is schadelijk voor de vertrouwensrelatie tussen arts en patiënt.”

Uit de enquêtes blijkt dat mensen van hun huisarts verwachten dat deze hen kent en hun klachten in de context van hun ziektegeschiedenis kan beoordelen. Bensing: “Ze willen zich serieus genomen voelen. De huisarts geldt als vertrouwensarts die zijn patiënten gidst door het doolhof van de rest van de gezondheidszorg. Dat zou wel eens in de knel kunnen komen als de laagdrempelige toegang tot de huisarts verdwijnt.”