Moeten Poldermans' publicaties worden ingetrokken? Alle 500? Medische fraude is veel erger dan die theorietjes van Diederik Stapel

De affaire-Poldermans is veel erger dan de affaire-Stapel. Van een medische publicatie gebaseerd op gefingeerde resultaten kunnen patiënten wel degelijk de dupe worden, stelt Jacobus Lubsen.

ANWB ambulance helicopter(trauma team) bij het Erasmus Medisch Centrum te Rotterdam.foto VINCENT MENTZEL/NRCH==F/C==Rotterdam, 29 januari 2006 ©Vincent Mentzel 2006

Gebeurtenissen die het nieuws halen, staan zelden alleen. Het was dan ook te verwachten dat er na de affaire-Stapel in Tilburg andere gevallen van wetenschapsfraude boven water zouden komen.

Het is onwaarschijnlijk dat iemands gezondheid directe schade is aangedaan door de fraude in Tilburg. Omdat het gaat om patiëntgebonden onderzoek is de recente wetenschapsfraude in het Rotterdamse Erasmus Medisch Centrum (MC) mogelijk van grotere betekenis dan de affaire-Stapel.

Wat is er aan de hand? Volgens het Erasmus MC ontving de decaan van deze instelling enige maanden geleden signalen dat er iets niet in orde was met onderzoek van de aan deze instelling verbonden – maar inmiddels ontslagen – prof.dr. Don Poldermans. Naar goed universitair gebruik liet de decaan een commissie een en ander uitzoeken. De commissie concludeerde dat Poldermans onzorgvuldig is geweest bij het verzamelen van gegevens voor zijn onderzoek, dat er gebruik is gemaakt van gegevens van patiënten die daarvoor niet om schriftelijke toestemming waren gevraagd, en dat er gegevens zijn gefingeerd.

Rapportages over het onderzoek waarover signalen waren ontvangen, werden aangeboden aan wetenschappelijke congressen. Die werden gelukkig niet gepresenteerd. Daar kwam het Erasmus MC in eerste instantie dus goed mee weg. Maar daarmee bleek de kous niet af te zijn, want de commissie zette ook vraagtekens bij eerder onderzoek van Poldermans dat wel gepubliceerd werd.

Het is gebruikelijk dat publicaties over onderzoek dat achteraf ondeugdelijk bleek, door het betrokken tijdschrift worden ingetrokken. Voor de betrokken onderzoekers en hun instituten is dat een ramp. Velen zullen in Rotterdam erg boos geworden zijn. Een ingetrokken publicatie blijft met een rood kruis erdoor ‘levenslang’ prominent vindbaar op internet. De naam Poldermans is verbonden aan zo’n 500 publicaties in veelal toonaangevende medische tijdschriften. Poldermans, die volgens het persbericht verklaarde dat hij het „niet met opzet deed” [sic!], stelt alle betrokkenen voor een gigantisch probleem. Het Erasmus MC moet namelijk nu beslissen welke publicaties dienen te worden ingetrokken, en zal zich verder moeten buigen over de vraag wat er nog verder gedaan kan worden om herhaling binnen de eigen instelling te voorkomen.

Ter illustratie van de mogelijke omvang van het probleem en de gevolgen ervan het volgende. Twaalf jaar geleden publiceerde het gezaghebbende New England Journal of Medicine de resultaten van een onderzoek over de vraag of een bepaald medicijn complicaties kan voorkomen bij patiënten die een vaatoperatie ondergaan. Poldermans was de eerste auteur. De conclusie van het artikel was dat het onderzochte medicijn het optreden van ernstige complicaties (overlijden of een hartinfarct) bij vaatchirurgie met maar liefst 81 procent vermindert.

Wanneer men nu zonder vooroordeel deze publicatie nog een keer doorleest, doen de opzet en de rapportage gedateerd aan. Men kan zich echter nauwelijks voorstellen dat er met de onderzoeksgegevens iets mis zou kunnen zijn. Het had immers de peer review van de New England Journal of Medicine doorstaan. Er waren verschillende onderzoekers met een grote reputatie bij betrokken.

Het onderzoek is vele malen in de wetenschappelijke literatuur aangehaald. De resultaten zijn meegenomen in zogenaamde meta-analyses van gelijksoortig onderzoek, met als doel om met behulp van speciale statistische methodes te komen tot één veralgemeniseerbare schatting van het effect van deze behandeling. Zeker, er was ook kritiek. In een gezaghebbende publicatie uit 2005 werden de resultaten van dit onderzoek aangemerkt als „te goed om waar te zijn”.

Nu de eerste auteur van deze publicatie door de mand is gevallen, komt het bewuste onderzoek in een heel ander daglicht te staan. De discussie gaat nu niet meer over de wetenschappelijke waarde ervan, maar over de vraag of er misschien toch iets mis was met het onderzoek zelf.

Als dat zo is, doemt ook de mogelijkheid op dat er patiënten zijn die wel degelijk schade hebben ondervonden. Het onderzochte medicijn kan ook complicaties veroorzaken en zou daarom niet op basis van ondeugdelijk onderzoek toegepast mogen worden ter voorkoming van complicaties bij vaatoperaties.

Het staat vast dat de bewuste aanpak van het voorkomen van complicaties bij patiënten die een vaatoperatie ondergaan, navolging heeft gevonden. De mededeling van het Erasmus MC dat patiënten geen fysieke nadelen hebben ondervonden, heeft daarom mogelijk een te beperkte betekenis. De ontstane twijfel kan alleen worden weggenomen als de Rotterdamse onderzoekscommissie achteraf kan aantonen dat alles klopte. Het lijkt niet erg waarschijnlijk dat dat 12 jaar na publicatie nog kan op een voor de buitenwereld geloofwaardige wijze. Of dat voor recenter onderzoek waaraan Poldermans’ naam verbonden is, wél kan, staat te bezien. Je moet er niet aan denken dat al zijn 500 publicaties moeten worden ingetrokken.

Nu de geest uit de fles is, zal het Erasmus MC in ieder geval zo snel mogelijk volledige openheid moeten geven over welke publicaties ‘besmet’ zijn. De eerste redacteuren van medische tijdschriften hebben zich al gemeld bij het Erasmus MC met vragen hierover.

Wat kan er in Rotterdam en elders gedaan worden om herhaling van dit soort incidenten te voorkomen? Het heeft niet zoveel zin om uitvoerig stil te staan bij het waarom. Als je als wetenschapper de druk niet aankunt, zoals Stapel ter verdediging aanvoerde, moet je iets anders gaan doen. Dat de hang naar aanzien, macht en geld fraude in de hand werkt is een probleem dat zich overal voordoet in de maatschappij. Dat artsen die patiënten behandelen, tegelijkertijd ook betrokken zijn bij patiëntgebonden onderzoek, is niet te vermijden. Relevanter is daarom in dit verband de vraag wat er nog gedaan kan worden om fraude bij patiëntgebonden onderzoek te voorkomen.

Waar vaak hoog van wordt opgegeven maar wat niet werkt als fraudepreventie, is de zogenaamde peer review door de toonaangevende medische tijdschriften. De experts die op verzoek van een tijdschrift een publicatie beoordelen, kunnen onmogelijk nagaan of er sprake is van gefingeerde gegevens. Wie even zoekt op internet kan een flink aantal voorbeelden vinden van publicaties in tijdschriften die ondanks peer review na publicatie moesten worden teruggetrokken. Binnenkort zullen daar helaas een aantal Rotterdamse publicaties aan toegevoegd worden. Peer review heeft een functie, maar is niet voldoende.

We moeten dus verder kijken dan peer review. Of dat nu wenselijk is of niet, feit is dat patiëntgebonden onderzoek met nieuwe geneesmiddelen bijna altijd door de farmaceutische industrie wordt geïnitieerd en betaald. Dit soort onderzoek is onderhevig aan uitgebreide regelgeving over kwaliteitscontrole die het fingeren van gegevens erg moeilijk maakt. Zeker, er gaat desondanks wel eens wat fout en belangenverstrengeling tussen onderzoekers en industrie is een potentieel probleem.

Belangrijk is in dit verband dat het hele ontwikkelingsproces van nieuwe geneesmiddelen onder toezicht staat van registratieautoriteiten zoals de gevreesde Amerikaanse Food and Drug Administration (FDA). De FDA beoordeelt niet alleen de resultaten van onderzoek, maar kan ook inspecteurs zenden naar instellingen om ter plaatse na te gaan of de gegevens over deelnemende proefpersonen inderdaad kloppen. Als je door de FDA als onderzoeker betrapt wordt op onregelmatigheden, kom je op een openbare zwarte lijst. En daar kom je niet makkelijk vanaf.

Onderzoek dat niet betaald wordt door de industrie maar door bijvoorbeeld NWO, Hartstichting of KWF wordt meestal niet op dezelfde wijze op kwaliteit gecontroleerd als onderzoek betaald door de industrie. Hier is kwaliteitscontrole hetzelfde als sociale controle en de eventuele oplettendheid van een junior medewerker die gegevens invoert in een computer, of die optreedt als ‘klokkenluider’. Eigenlijk zou niet door de industrie betaald onderzoek op dezelfde manier op kwaliteit moeten worden gecontroleerd als onderzoek dat wél door de industrie wordt betaald. Maar dat kost veel extra mankracht, en dus geld.

De universiteiten en de niet-commerciële sponsors van onderzoek zouden er goed aan doen uit de totale subsidiepot méér geld voor kwaliteitscontrole ter beschikking te stellen. Liever minder maar goed onderzoek, dan onderzoek dat achteraf niet betrouwbaar bleek. Dezelfde intensieve controle zoals gebruikelijk is bij door de industrie betaald onderzoek, zal niet haalbaar zijn. Denkbaar is dat niet-commercieel patiëntgebonden onderzoek steekproefsgewijs op kwaliteit wordt gecontroleerd, bijvoorbeeld door een ander op hetzelfde terrein werkzaam instituut. Bovendien zouden instellingen als het Erasmus MC tijdens de opleiding van jonge onderzoekers cursussen moeten geven over het herkennen en de preventie van fraude.

Behalve betere kwaliteitscontrole is er nog een ander aspect dat in dit verband van belang is. Al of niet door de industrie gesteund, patiëntgebonden onderzoek wordt gedaan en gepubliceerd met als doel de behandeling van patiënten in de dagelijkse praktijk te sturen. Als dat leidt tot hogere kosten van de zorg, dan moet de samenleving dat voor lief nemen. Is het acceptabel dat de samenleving wel voor de kosten van nieuw ontwikkelde behandelingen opdraait, maar te horen krijgt dat de onderzoeksgegevens waarop die ontwikkeling is gebaseerd, vertrouwelijk zijn? De vraag stellen is hem beantwoorden.

In een ideale wereld zouden databestanden waarop onderzoek gebaseerd is, op de dag van publicatie publiekelijk toegankelijk moeten zijn. Onderzoekers en industrie zullen moord en brand schreeuwen dat dit niet kan en daarvoor allerlei argumenten aandragen. Toch zijn er goede argumenten die pleiten voor openbaarheid. Eén daarvan is dat het armslag zou geven aan onderzoek naar de vraag welke patiënten nu echt baat hebben bij een nieuwe behandeling. Een andere is fraudepreventie.

De beste manier om fraude te bestrijden is de pakkans te vergroten en fraude zó moeilijk te maken dat het verzamelen van juiste gegevens makkelijker is dan fraude. De mogelijkheid dat een databestand in de openbaarheid komt, kan hiertoe bijdragen. Eenmaal openbaar gemaakte databestanden kunnen een impuls zijn voor een nieuwe tak van wetenschap: forensische statistiek.

Natuurlijk, er kunnen juridische redenen zijn om na publicatie een databestand niet openbaar te maken. Maar dan mag verwacht worden dat dat met redenen wordt omkleed, dat wordt aangegeven door wie het databestand wordt bewaard, en wanneer het wél in de openbaarheid komt.

Wat na de affaire-Stapel de geschiedenis zal ingaan als de affaire-Poldermans, stelt het Erasmus MC voor een groot probleem. Deze instelling heeft een reputatie hoog te houden en zal zo snel mogelijk schoon schip moeten maken om de schade te beperken. Daarnaast is het hoog tijd voor een diepgaande discussie over de vraag hoe de kwaliteit van het patiëntgebonden onderzoek waarop de gezondheidszorg is gebaseerd, kan worden gegarandeerd. Dat is in ons aller belang, want eens worden we allemaal patiënt. In tegenstelling tot de affaire-Stapel treft de affaire-Poldermans de gezondheidszorg in het hart.

Jacobus Lubsen is emeritus hoogleraar klinische epidemiologie aan de Erasmus Universiteit. Hij schreef dit op persoonlijke titel en maakte daarbij uitsluitend gebruik van publiekelijk toegankelijke informatie.