Minder baby's dood rond bevalling

geneeskunde De sterfgevallen van voldragen baby’s zijn dit jaar voor het eerst allemaal ‘nabesproken’. Dat moet de te hoge Nederlandse babysterfte verder terugdringen.

Wim Köhler

Eén baby per dag overlijdt er in Nederland vlak voor of tijdens de geboorte, of in de eerste vier weken erna. En dat is na een ‘voldragen’ zwangerschap die langer dan 37 weken heeft geduurd. Voor het eerst zijn de meeste van deze 359 sterfgevallen besproken in bijeenkomsten van verloskundigen, huisartsen die bevallingen doen, gynaecologen, kinderartsen, pathologen, verpleegkundigen en artsen die – al of niet in opleiding tot gynaecoloog – op verloskunde-afdelingen in ziekenhuizen werken.

In deze perinatale audits eindigt iedere bespreking met een conclusie. Zijn er ‘substandaard factoren’ aanwijsbaar? Dat is beleidstaal voor: zijn de eigen richtlijnen en standaarden nageleefd? Of: is ‘gebruikelijke zorg’ niet gegeven? Duidelijker: zijn er fouten gemaakt? En is de baby gestorven door die fouten?

Fouten leidden in 2010 ‘waarschijnlijk’ of ‘zeer waarschijnlijk’ tot de dood van 23 kindjes. En bij 28 sterfgevallen droegen ze ‘mogelijk’ bij aan de dood, oordeelden de beroepsgroepen over zichzelf in die audits. In het gisteren uitgekomen rapport A terme sterfte 2010. Perinatale audit: eerste verkenningen staan die 23 sterfgevallen kort, geanonimiseerd beschreven. Op deze pagina’s staan, verder verkort, zeven voorbeelden.

Aangeboren afwijkingen

Die 23 zijn niet alle sterfgevallen waarbij iets fout ging. In het eerste rapport van de Stichting Perinatale Audit Nederland (PAN) zijn uiteindelijk maar 222 van de 359 overlijdensgevallen verwerkt. 35 baby’s zijn onbesproken die overleden aan ernstige aangeboren afwijkingen. Twaalf anderen zijn om diverse andere redenen gemist. En, zegt Hens Brouwers, kinderarts en interim-directeur van PAN, “verder is in dit eerste jaar het doorgeven naar de landelijke database niet vlot genoeg gegaan. In lokale audits zijn 312 sterfgevallen besproken. De rapportage is niet snel genoeg verwerkt, waardoor wij er maar 222 in onze landelijke database hebben.”

“Het is een eerstejaarseffect”, moppert emeritus hoogleraar verloskunde Hans Merkus, oud-voorzitter van PAN. “Ik heb enorm aangedrongen om de gegevens compleet te krijgen. Maar het systeem is zo anoniem dat wij niet kunnen zien welke van de 91 lokale auditteams geleverd hebben. Daar moeten we iets aan doen.”

Het leereffect van die 23 sterfgevallen is er niet minder om. “Bij die 23 casus”, zegt emeritus hoogleraar verloskunde en PAN-voorzitter Hein Bruinse, “zit er een aantal waarvan je zegt ‘hoe is het mogelijk!’ Die had je kunnen vermijden door gewoon goed na te denken.”

Brouwers, die vaak lokale audits voorzit, geeft een voorbeeld: “Laatst ging het over een mevrouw die haar vierde kind rond de geboorte verloor. Drie keer probleemloos thuis bevallen en bij de vierde kwam ze met de klacht dat ze minder leven voelde. Nou, als een vrouw zwanger is van haar vierde, en de vorige altijd goed heeft gevoeld, dan weet zij inmiddels wel hoe het gaat. En als die met zo’n klacht komt, dan moet je durven doorpakken. De klacht in zijn context plaatsen, maar dat gebeurde niet.”

Drukte en paniek

Er zijn ook gecompliceerder zaken, door miscommunicatie, door drukte op een ziekenhuisafdeling, door paniek als er bij een thuisbevalling plots wat misgaat. En er zijn kinderen verloren gegaan doordat een zwangere geen afspraken maakte om zich te laten controleren, of niet verscheen op een geplande afspraak. En de behandelaar liet het erbij zitten. Dat laatste hoort niet.

Er moet dus een richtlijn ‘vervolgactie bij niet verschijnen op een afspraak’ komen, staat er in het rapport. En ook een die beschrijft wat verloskundigen en gynaecologen moeten doen als een zwangere, tijdens een thuisbevalling die mis dreigt te lopen, toch opeens met spoed naar het ziekenhuis moet. En een voor het beoordelen van de harttonen (CTG) van een nog ongeboren kind. En een voor het opsporen van foetale groeivertraging, en ook een voor het ‘voelen van minder leven’.

Bij drie van de 23 sterfgevallen had de aanstaande moeder gevoeld dat het kind in haar buik minder was gaan trappen, stompen, draaien en woelen. De ene keer had de moeder zelf geen alarm geslagen, de andere keer de verloskundige en in het derde geval de gynaecoloog.

Om die sterfgevallen te vermijden moet allereerst de zwangere vrouw op tijd de dokter of verloskundige waarschuwen. Daarvoor is voorlichting nodig, die er alleen niet toe moet leiden dat de helft van de jaarlijks 170.000 zwangeren in paniek raakt en op het spreekuur komt.

Bruinse: “In Noorwegen is een paar jaar geleden een goede voorlichtingsfolder gemaakt. Daarin staat hoe een kind beweegt, hoe dat verandert tijdens de zwangerschap, waar een vrouw op moet letten en wanneer ze alarm moet slaan. Dat heeft daar niet tot meer, maar wel tot gerichtere consulten geleid.”

Merkus: “In de audits zagen we dat zwangeren wel op tijd alarm sloegen, maar dat behandelaren te laat reageerden. Dat dit soort ongelukken gebeurt, heeft iets te maken met de filosofie van de Nederlandse gezondheidszorg: ‘Het valt wel mee’. Er is in Nederland veel vertrouwen in een goede afloop, zonder ingreep.”

Bruinse: “Er moet echt een richtlijn komen, want, zonder vervelend te zijn, de behandeling na de melding ‘minder leven voelen’ is in Nederland te verschillend. De een zegt ‘dat zien we wel vaker’ en doet voorlopig niks. De ander maakt eenmaal een CTG. Een derde zegt ‘kom iedere dag maar terug voor zo’n hartfilmpje’.” Vandaar het pleidooi voor een richtlijn, waarin behandeling wordt aanbevolen op basis van de uitkomsten van wetenschappelijk onderzoek. Merkus: “Die komt er wel, want iedereen wil het inmiddels.”

Hoeveel kinderen red je daarmee?

Misschien wel 30, antwoordt Bruinse, maar mijn vraag klonk kennelijk sceptisch, want de geïnterviewden gaan in de verdediging.

Merkus: “Kijk, bij a terme sterfte, de sterfte tijdens en kort na een voldragen zwangerschap, gaat het om kleine aantallen. Daarom is er lang niet op gelet. Met iedere maatregel red je een handvol kinderen. Maar de afgelopen tien jaar – sinds we uit internationale vergelijkingen weten dat Nederland verloskundig gezien niet het fantastische land was dat we altijd dachten te zijn – is die a terme perinatale sterfte wel bijna veertig procent afgenomen. Dat zijn ongeveer 300 sterfgevallen minder. Op 170.000 geboorten lijkt het niks, maar het gaat ook om meer kinderen dan er jaarlijks bij verkeersongevallen om het leven komen. En voor de ouders in kwestie is het enorm belangrijk.”

“Het heeft lang geduurd voor er aandacht kwam voor deze sterfte”, vult Bruinse aan. “Kijk, als er in een jaar tijd vier kinderen in een zwembad verdrinken, dan staat de Tweede Kamer op zijn achterste benen en worden er op grote schaal voor veel geld bewakingssystemen in zwembaden aangelegd. Hier praat je over een veelvoud van die ‘verdrinkingsgevallen’, maar er is pas laat geld voor gekomen.”

De bedoeling van de perinatale audit is de verbetering van de zorg rond de geboorte. Daarom is gekozen voor interne audits, waarbij de betrokken behandelaren zelf de sterfgevallen bespreken die binnen hun verloskundig samenwerkingsverband plaatsvonden. Verloskundige samenwerkingsverbanden zijn de clubs van alle (eerstelijns) verloskundigen en (tweedelijns) gynaecologen en andere specialisten en ziekenhuispersoneel die in een bepaalde regio de bevallingen doen.

20 jaar eerder

In andere Europese landen bestaan al veel langer zulke audits. Noorwegen (1986) en Groot-Brittannië (1992) begonnen 20 jaar eerder. In die landen daalde de perinatale sterfte duidelijk na invoering van de audits. De samenwerking tussen de medische beroepsgroepen verbeterde, en de supervisie – de onderlinge controle – verscherpte. In Nederland duurden de discussie en pilot-studies 20 jaar, staat in het gisteren uitgekomen eerste verslag van de Nederlandse nationale perinatale audit. Toch zijn er landen zónder audits die in de internationale vergelijkingen (de Peristat-studies uit 2003 en 2008) hoger eindigen dan Nederland.

Finland en Vlaanderen, zegt Bruinse, daar zijn geen audits en ze scoren beter dan Nederland. Nog steeds, als je de ruwe cijfers van 2010 vergelijkt. “Hoewel Nederland de achterstand aanzienlijk inloopt.”

“Toch is een auditsysteem voor Nederland onontkoombaar”, zegt Merkus. “Wij hebben een heel bijzonder verloskundig systeem, met twee vanouds gescheiden lijnen, de verloskundigen en de gynaecologen. Die breng je in zo’n audit bij elkaar. Die andere landen hebben dat niet. Volgens mij kunnen wij daardoor meer winst verwachten. Door de komende jaren nationale perinatale audits te doen willen we die groepen beter laten samenwerken.” De komende jaren breiden die audits zich ook uit tot de sterfte van te vroeg geboren baby’s. Als Nederland net zo goed wil worden als Finland – waarschijnlijk nog steeds het Europese land met de laagste perinatale sterfte – moet de sterfte van a terme geboren baby’s verder omlaag, van 359 naar 225.

Gelijk op

Want Nederland en Finland, laat Brouwers zien, lopen qua perinatale sterfte (in aantal overleden baby’s per duizend zwangerschappen) gelijk op tussen een zwangerschapsduur van 25 tot 37 weken. Kinderarts Brouwers: “Maar na 37 weken ontstaan er verschillen. Het relatieve risico is dan twee keer zo hoog als in Finland. Ons systeem moet dus uitleggen waarom we daar uit de pas lopen en een oplossing bedenken.”

En hoe doen ze het in Finland?

Bruinse: “Het verloskundig systeem is er anders en iedereen bevalt in het ziekenhuis.”

Zo’n opmerking zet het mes diep in de wond die nu al een paar jaar open ligt, na heftige discussies – ruzies – tussen verloskundigen en gynaecologen. Die ook in de media hun sporen trekken. De thuisbevallingen liggen onder vuur; er bevallen steeds meer vrouwen in aparte klinieken van verloskundigen of, met een medische indicatie, in het ziekenhuis. Inmiddels krijgt tweederde van de zwangeren hun kind in de tweede lijn als ‘risicopatiënt’. Daar lopen ze het risico op schade door overbehandeling, bijvoorbeeld door een overbodige keizersnede.

Toch, merkt Merkus op, “als je kijkt naar het aantal baby’s dat in 2010 tijdens de bevalling overleed, dan telden we er 20 in de eerste lijn en 19 in de tweede lijn. Als je daar naar kijkt zonder te oordelen, dan zeg je: de risicoselectie schiet tekort. Kijk bijvoorbeeld naar de vrouwen die hun eerste kind krijgen. Daarvan eindigt momenteel al 77 procent in de tweede lijn, waarvan de meesten probleemloos bevallen. Het kan er bij mij niet in dat maar 23 procent van de vrouwen zo gezond is dat zij de enigen zijn die in de eerste lijn kunnen bevallen. Er worden te veel vrouwen naar de tweede lijn gestuurd. En misschien wel de verkeerde, want er is nog steeds sterfte in de eerste lijn.

“De Nederlandse filosofie is dat een zwangerschap geen afwijking is. Het kan rustig in de eerste lijn. Maar je probeert een onderscheid te maken tussen pluis en niet-pluis. Alles wat niet-pluis is moet je dan op enig moment voor de geboorte naar de tweede lijn hebben verwezen. Uiteindelijk zullen er ook bij een optimale risico-inschatting altijd onverwachte sterftes blijven, maar nu is het selectiesysteem niet ideaal. De audits zijn opgezet om het samen beter te doen. Dat is een bewuste filosofie en ZonMW financiert nu een onderzoek waarin dat selectiesysteem wordt bekeken.”